Додаток 4
до Порядку проведення перевірок Національним агентством з питань запобігання корупції
(пункт 1 розділу V)

_____________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта перевірки (прізвище, ім'я та по батькові посадової/службової особи об'єкта перевірки)
_____________________________________________________________________________________

м. __________________

___ ____________ 20__ року

Вступна частина

Початок, закінчення перевірки: з ___ ____________ 20__ року до ___ ____________ 20__ року

Відомості про об'єкт перевірки:
_____________________________________________________________________________________
       (поштовий індекс, місто, район, область, вулиця, номер будинку, код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової
_____________________________________________________________________________________
              картки платника податків, серія та номер паспорта, ким та коли виданий паспорт, дата та місце народження,
_____________________________________________________________________________________
                               адреса реєстрації та фактичного проживання посадової (службової) особи об'єкта перевірки))

Перевірка проводилась уповноваженою особою Національного агентства з питань запобігання корупції:
_____________________________________________________________________________________
      (посада, прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої особи Національного агентства з питань запобігання корупції)
_____________________________________________________________________________________

Перелік питань, які перевірялись:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Описова частина:

_____________________________________________________________________________________
(обставини, які були досліджені (виявлені) під час проведення перевірки, обґрунтований аналіз інформації та
_____________________________________________________________________________________
документів, які стосуються перевірки)

Резолютивна частина:

_____________________________________________________________________________________
(виявлені (не підтверджені) порушення вимог Закону України "Про запобігання корупції" / "Про політичні партії в Україні")
_____________________________________________________________________________________

Висновки:

_____________________________________________________________________________________
(підсумки за результатами проведення перевірки)
_____________________________________________________________________________________

Причини ненадання об'єктом перевірки документів, необхідних для проведення перевірки
(у разі наявності таких обставин):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис уповноваженої особи Національного агентства з питань запобігання корупції

Уповноважена особа Національного
агентства              _______________________
                                            (прізвище, ім'я та по батькові)

  
_____________
(підпис)

  
___ ____________ 20__ року

Ознайомлено:
посадова/службова особа
об'єкта перевірки  _______________________               _____________    ___ ____________ 20__ року
                                            (прізвище, ім'я та по батькові)                                  (підпис)

Відмітка про відмову об'єкта перевірки ознайомлюватися з актом
(у разі наявності таких обставин):                            ____________________________________________
                                                                                                                     (прізвище, ім'я та по батькові, підпис уповноваженої особи
                                                                                                                         Національного агентства з питань запобігання корупції)