Додаток 2
до Інструкції про порядок приймання-передавання осіб, які перебувають під вартою, на кордоні України та за її межами
(пункт 10)

На підставі доручення Генеральної
прокуратури України
N ___________ від _______________

___ ____________ 2015

місто _____________

Цей акт складено про те, що цього числа представник Міністерства внутрішніх справ України _____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
прийняв від представників
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (назва країни, посади, прізвища, імена, по батькові)
громадянина _________________________________________________________________________.
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

Разом з особою, яка перебуває під вартою, передано паспорт серії ____ N __________, який видано _____________________________________________________________________________________,
                                            (зазначити число, місяць, рік і місце видачі, яким органом було видано)
а також інші документи та особисті речі (водійські права, диплом тощо, якщо такі є) _____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (зазначити які)

При передачі особи претензій не пред'явлено (у разі пред'явлення претензій з боку переданої особи до приймаючого представника вони зазначаються в акті).

_____________________________________________________________________________________

Акт складено в чотирьох примірниках українською мовою.

ПЕРЕДАВ:

ПРИЙНЯВ:

___________________________
(прізвище, ініціали)

___________________________
(прізвище, ініціали)

М. П.

М. П.