Додаток 1
до Порядку обліку, зберігання, оформлення та видачі пенсійних посвідчень в Пенсійному фонді України та його органах
(пункт 8)

Прийнято пенсійні посвідчення від ______________________________________________________
                                                                                                                  (найменування територіального органу
                                                                                                                            Пенсійного фонду України)
через ________________________________________________________________________________
                                                                     (посада, прізвище, ініціали відповідальної особи)

N
з/п

N пенсійного посвідчення

Прізвище, ім'я, по батькові особи, на яку видане пенсійне посвідчення

Відомості про виявлені помилки

Відомості про повернення пенсійних посвідчень

1

2

3

...

Усього отримано: _________________

Усього повернуто: _________________

Відповідальна особа

__________________________
(найменування територіального
органу Пенсійного фонду України,
що передав пенсійне посвідчення)

_______
(підпис)

______________
(посада, прізвище, ініціали)

Відповідальна особа

__________________________
(найменування територіального
органу Пенсійного фонду України,
що прийняв пенсійне посвідчення)

_______
(підпис)

______________
(посада, прізвище, ініціали)