Додаток 8
до Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України
(пункт 3 розділу VI)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир (начальник) військової частини (установи, організації) ____________________________
_______________________________________
(військове звання (за наявності), підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Комісія, призначена наказом від "___" ___________ 20___ року N _______,

у складі:

голови (представник замовника) ________________________________________________________,
                                                                                                                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

членів комісії: ________________________________________________________________________,
                                                                                             (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                      (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                     (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
провела приймання робіт, виконаних _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                   (найменування військової частини (установи, організації), яка виконала роботу)
з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року, з поточного ремонту (експлуатаційного утримання) автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди) _________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                             (назва автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди))
яка закріплена за ______________________________________________________________________.
                                                                                       (найменування військової частини (установи, організації))

Комісії подано та нею розглянуто такі документи:

договір на виконання робіт від "___" ____________ 20__ року N ________;

виконавча документація: _______________________________________________________________.

На підставі розгляду поданих документів та огляду дороги (ділянки) комісія

ВСТАНОВИЛА:

1. На об'єкті виконано роботи, вказані в додатку до цього Акта.

2. Кошторисна вартість робіт становить:

усього __________________________________________________________ тис. грн., у тому числі:

устаткування, інвентар ________________________________________________________ тис. грн.

3. Фактичні витрати (для замовника) ____________________________________________ тис. грн.

Рішення комісії:

Пред'явлені до приймання роботи з поточного ремонту (експлуатаційного утримання) ___________
_____________________________________________________________________________________
                                                                 (назва автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди),
_______________________________________________________________ прийняти в експлуатацію.
                                       її протяжність, з якого по який кілометр)

Голова комісії

_____________________
                (посада)

__________
(підпис)

___________________________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

_____________________
                (посада)

__________
(підпис)

___________________________________________
(ініціали, прізвище)

_____________________
                (посада)

__________
(підпис)

___________________________________________
(ініціали, прізвище)

_____________________
                (посада)

__________
(підпис)

___________________________________________
(ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
(назва автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди), з якого по який кілометр)

Місце виконання робіт

Найменування робіт

Обсяги виконаних робіт

Вартість виконаних робіт,
тис. грн

початок км+

кінець км+

I. Земляне полотно, водовідвід, узбіччя

II. Дорожній одяг (дорожнє покриття)

III. Штучні споруди

IV. Облаштування автомобільної дороги

Замовник __________________
                                (посада)

_______________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)

Підрядник ____________________
                                        (посада)

_______________
(підпис)

___________________________________
(ініціали, прізвище)