Додаток 3
до Порядку

"___" ____________ 20__ р.

____________________________
(місце приймання)

Мета приймання: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                         (збирання, перевезення, зберігання, оброблення, утилізація та/або знешкодження)

Суб'єкт господарювання, що приймає (закуповує) відпрацьовані мастила (оливи) _____________________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування, місцезнаходження)

Банківські реквізити суб'єкта господарювання ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________________

Ліцензія серія _________________________ N _______________ видана "___" ____________ 20__ р.

Суб'єкт господарювання, що здає (продає) відпрацьовані мастила (оливи) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (найменування, юридична адреса)

Банківські реквізити суб'єкта господарювання ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________________

Доставка _____________________________________________________________________________
                                                                                                 (номер транспортного засобу)

Поряд-
ковий номер

Найменування відпрацьованих мастил (олив)

Якісний склад

Одиниця виміру

Кількість

Вартість одиниці виміру (з урахуванням податку на додану вартість), гривень

Загальна вартість (з урахуванням податку на додану вартість), гривень

Примітка

Усього здано __________________________________________________________________________
                                                                                                                  (кілограмів/літрів)
на загальну суму (з урахуванням податку на додану вартість) _________ гривень.

_________________________________________
(ініціали та прізвище відповідальної особи
суб'єкта господарювання, що приймає (закуповує)
відпрацьовані мастила (оливи)

______________________
(підпис)

_________________________________________
(ініціали та прізвище відповідальної особи
суб'єкта господарювання, що здає (продає)
відпрацьовані мастила (оливи)

______________________
(підпис)

Керівник суб'єкта господарювання

_____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)