|
Додаток 3
до Правил перевезення пасажирів, багажу, вантажобагажу та пошти залізничним транспортом України
|
Зразок бланка (форма шаблону) акту:
АКТ
про нещасний випадок, що стався на залізниці із застрахованим пасажиром
|
1. Гр. _______________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові пасажира)
який був пасажиром поїзда N _____ сполучення _________________________________________,
проїжджав за проїзним документом (квитком) серії ____ N _____ (електронним проїзним документом _________________)
(пароль (захисний код))
"___" ____________ 20__ р. о ____ год. ____ хв., одержав травму (загинув) на станції (у поїзді)
(число) (місяць)
_____________________________________________________________________________________
(назва станції, дільниці)
за таких обставин: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(під час прямування поїзда, посадки в поїзд, виходу з вагона, після оголошення про посадку,
унаслідок падіння під поїзд та ін.)
2. Пасажир - пред'явник цього Акта є застрахованим від нещасного випадку на транспорті відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 14 серпня 1996 року N 959 "Про затвердження Положення про обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті".
3. Ким надана перша медична допомога і куди відправлений потерпілий пасажир
_____________________________________________________________________________________
(назва медичного закладу та його адреса)
Акт складений _______________________________________________________________________
(найменування залізниці, відділку станції та ін.)
і підписаний:
|
_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
|
_______________
(посада)
|
________________
(підпис)
|
_______ число _______ місяць______ рік ________ годин ________ хвилин
(дані зазначаються словами)
М. П.
|
(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
Міністерства транспорту та зв'язку України від 09.09.2009 р. N 943)
Нравится? Лайкни!
|