Додаток 3
до Методики визначення обсягу та вартості електричної енергії, не облікованої внаслідок порушення споживачами правил користування електричною енергією 

_____________________________________________________________
(найменування постачальника електричної енергії та його структурного підрозділу) 

___________________________
(місце складення) 

"___" ____________ 20__ року
(дата складання) 

Цей акт складений: _________________________________________________________________
                   (прізвища, імена, по батькові, посади представників постачальника електричної енергії, номери посвідчень)
_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
за участю споживача (уповноваженої ним особи): _______________________________________
__________________________________________________________________________________
                                             (прізвище, ім'я, по батькові споживача (уповноваженої ним особи))
__________________________________________________________________________________

Характеристика об'єкта: _____________________________________________________________
                                                                                                         (назва об'єкта споживача) 

Перевіркою встановлено, що споживач при користуванні електричною енергією за адресою:
___________________________________________________________________________________
                                                                  (адреса, за якою виявлене порушення)
___________________________________________________________________________________
порушив: __________________________________________________________________________
                                                                  (докладно вказати вид, обставини і суть порушення)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Схема електропостачання споживача*:

____________
* Схема електропостачання споживача може бути оформлена як додаток до акта про порушення.

Дані для визначення обсягу та вартості електричної енергії, не облікованої внаслідок порушення споживачем ПКЕЕ або ПКЕЕН:

1. Відомості про прилади обліку електричної енергії споживача на дату складання акта 

Заводський номер  

Позначення на схемі місця встанов-
лення  

Тип  

Покази  

Трансфор-
матори струму 

Трансфор-
матори напруги  

Дата повірки  

Рік випуску  

Номі-
нальний струм, А 

Клас точності  

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

2. Місце, кількість та тавро установлених пломб (індикаторів) згідно з актом про збереження пломб та/або актом про пломбування, їх стан:

Постачальника електричної енергії: ___________________________________________________

Інших заінтересованих сторін: _______________________________________________________

Про повірку приладу обліку: _________________________________________________________

Індикаторів дії впливу постійного (змінного) магнітного або електричного полів: ____________

3. Результати проведення вимірів параметрів схеми електропостачання споживача на дату складання акта порушень: 

Ділянка схеми самовільного підключення 

Точка вимірювання, зазначена у схемі електропостачання споживача 

Матеріал проводу (кабелю) 

Переріз проводу (кабелю), мм ² 

Струм споживання, А 

Від вихідних клем лічильника 

До вхідних клем лічильника 

Самовільне підключення 

Тип засобу вимірювальної техніки 

Інвентаризаційний номер 

Дата повірки 

Точка на схемі, де було вилучено зразок кабелю 

Номер пломби, якою було опломбовано пакет з кабелем 

4. Опломбовані запобіжники (обмежувальні комутуючі пристрої) розраховані на струм _____ А.

5. Перелік струмоприймачів, приєднаних споживачем до електричної мережі, та режим роботи:
__________________________________________________________________________________
                                         (найменування струмоприймачів, кількість, потужність, режим роботи)
__________________________________________________________________________________

Дозволена потужність споживання відповідно до умов Договору ___________ кВт.

Час роботи струмоприймачів протягом доби ________ год.

6. Схема обліку електричної енергії відновлена, не відновлена (непотрібне закреслити).

7. Перелік об'єктів або струмоприймачів, відключених від електропостачання _______________.

8. За виявленими порушеннями споживачу необхідно: ___________________________________
__________________________________________________________________________________
            (указати заходи з ліквідації виявлених порушень і термін виконання (у разі виявлення порушення ПКЕЕ))
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9. Прилад обліку знятий, укладений у пакет, пакет опломбований пломбою N _____________________ та вручений споживачу або вилучений представниками енергопостачальника, замінений при перевірці, опломбований (необхідне підкреслити).

Акт про пломбування від "___" ____________ 20__ N _________.

Комісія постачальника електроенергії з розгляду складеного акта про порушення буде проводити засідання "___" ____________ 20__ року за адресою ______________________.

На засідання комісії запрошується споживач або уповноважена ним особа. У разі неявки його на засідання комісії цей акт розглядається без участі споживача або уповноваженої особи. 

Представники постачальника
електричної енергії: 

 
__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище)

__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище)

__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище) 

З актом про порушення ознайомлений
споживач або уповноважена ним особа: 

 
__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище) 

З актом про порушення ознайомлені
свідки (за наявності): 

 
__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище)

__________________________________________
          (підпис)                                    (ініціали, прізвище) 

Примітка.

У разі відмови споживача або представника споживача, в присутності якого було складено акт про порушення, від підпису цього акта, в рядку "Споживач або представник споживача (у разі порушення ПКЕЕ)" зазначається: "Від підпису відмовився". Акт про порушення без підпису споживача вважається дійсним, якщо його підписали не менше ніж три представники енергопостачальника.

Зауваження до складеного акта: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________. 

До акта про порушення додається: 

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________ 

Додаткові відомості: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.