ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
28 липня 2016 року N 699

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник СЛЕД ДФС
(або уповноважена ним особа)
__________ _______________
       (підпис)         (прізвище, ініціали)

N
з/п

Найменування органу ДФС, який направив запит про проведення дослідження (експертизи)

Дата та реєстраційний вхідний номер запиту

Назва, тип, кількість (вага/об'єм) проб (зразків), що підлягають поверненню

Примітки (дата та номер висновку)

Пробу (проби) /
зразок (зразки)
передав

__________________
(посада)

____________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

Пробу (проби) /
зразок (зразки)
отримав

 
__________________
(посада)

 
____________
(підпис)

 
________________________
(ініціали, прізвище)

______________________________________________________________
(найменування організації - власника (декларанта, платника податків) проб
(зразків) товарів, її місцезнаходження, телефон;
прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - власника (декларанта, платника
податків) (або уповноваженої ним особи) проб (зразків) товарів, її місце
проживання, телефон)
____________________________________________________________
(документ, що посвідчує особу)