ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
02 грудня 2016 року N 1058

На території ___________________________________________________________________________
                            (місце взяття проб (зразків) товарів, найменування організації, установи, підприємства, місцезнаходження)

мною, ________________________________________________________________________________,
       (посада, орган ДФС, прізвище, ім'я та по батькові особи, яка склала акт)

у присутності __________________________________________________________________________
                                (місце роботи, посада, прізвище та ініціали декларанта, платника податків або уповноваженої ними особи)
______________________________________________________________________________________

взято такі проби (зразки) товарів:

N
з/п

Найменування товару

Виробник

Номер вагона, державний номер автомобіля, реквізити накладної тощо (непотрібне закреслити)

Одиниця виміру товару

Обсяг партії товару

Кількість (об'єм/ маса) взятої проби (зразка) товару

1

2

3

4

5

6

7

Мета взяття проб (зразків) товарів ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Відібрані проби (зразки) товарів упаковано в  _______________________________________________

______________________________________________________________________________________
(вид упаковки, тара, кількість упаковок)

Упаковка опломбована (опечатана) _______________________________________________________
                                                                        (тип засобу ідентифікації, його номер)

Посадова особа
органу ДФС

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

Присутні:

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

______________________
(ініціали, прізвище)

Проби (зразки) відправлено за адресою: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(найменування та поштова адреса СЛЕД ДФС або її відокремленого підрозділу/установи)

М. П.