Додаток 2
до Інструкції про порядок видачі Генеральною прокуратурою України посвідчень учасника бойових дій і відповідних нагрудних знаків
(пункт 7)

ЗАТВЕРДЖУЮ
______________________________________
______________________________________
                                         (посада)
______________________________________
                               (ініціали, прізвище)

"____" ___________ 20____ року

_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    (назви бланків)

за період з "____" _____________ 20__ року по "____" ___________ 20___ року
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (місце складання)

Комісія, створена відповідно до наказу від "___" ___________ 20___ року N ______, у складі:
голови комісії ________________________________________________________________________
                                                                                               (посада, прізвище та ініціали)

членів комісії:
1) __________________________________________________________________________________
                                                                                      (посада, прізвище та ініціали)

2) __________________________________________________________________________________
                                                                                     (посада, прізвище та ініціали)

склала цей акт про те, що "___" ___________ 20___ року проведено знищення шляхом спалення бланків ____________________________________________________________________, зіпсованих
                                                                                        (номер форми)
та/або пошкоджених.

Усього комісією знищено бланків у кількості ______ шт. (____________________________________)
                                                                                                                                                                       (словами)
на загальну суму _________________________________ грн (_____________) грн.
                                                                          (словами)                                                      (цифрами)

N
з/п

Серія

Номер бланка

Найменування використаних бланків

1

2

3

4

Голова комісії

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

Секретар комісії

________________________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)