Додаток 13
до Інструкції про порядок приймання іспитів для отримання права керування транспортними засобами та видачі посвідчень водія 

              ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
                             (посада)
_________________________________
                   (підпис, прізвище, ініціали) 

____________ 20__ року 

____________________
                  (дата)

____________________
(місце) 

Складений комісією:
Голова: ______________________________________
                                                   (прізвище, ініціали) 

Члени комісії: 

_____________________________
                        (прізвище, ініціали)
_____________________________
                        (прізвище, ініціали) 

Були присутні: 

_____________________________
                        (прізвище, ініціали)
_____________________________
                        (прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ року комісія провела перевірку фактичної наявності списаних бланків, що підлягають знищенню, за період з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року

Під час перевірки встановлено - списано ____ бланків.

N  

Найменування бланка 

Серія і номери бланків 

Причина знищення 

1 

2 

3 

4 

Голова: ______________________________________
                                                   (підпис, прізвище, ініціали) 

Члени комісії: 

_____________________________
                        (підпис, прізвище, ініціали)
_____________________________
                        (підпис, прізвище, ініціали) 

Були присутні: 

_____________________________
                        (підпис, прізвище, ініціали)
_____________________________
                        (підпис, прізвище, ініціали)