ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
28 липня 2016 року N 699

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник СЛЕД ДФС
(або уповноважена ним особа)
__________ _______________
       (підпис)         (прізвище, ініціали)

N
з/п

Найменування органу ДФС, який направив запит про проведення дослідження (експертизи)

Дата та реєстраційний вхідний номер запиту

Найменування організації - власника (декларанта, платника податків) проб (зразків) товарів, прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - власника (декларанта, платника податків) (або уповноваженої ним особи) проб (зразків) товарів

Назва, тип, кількість (вага/об'єм) проб (зразків), що підлягають знищенню (утилізації)

Спосіб знищення/
утилізації

Підпис керівника структурного підрозділу з питань експертизи та досліджень, у якому зберігалися проби (зразки)

Примітки (дата та номер висновку)

Голова комісії

___________
(посада)

____________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)

Заступник
голови комісії

___________
(посада)

____________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

___________
(посада)

____________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)

___________
(посада)

____________
(підпис)

__________________
(ініціали, прізвище)