Додаток 14
до Інструкції про порядок приймання іспитів для отримання права керування транспортними засобами та видачі посвідчень водія 

              ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
                             (посада)
_________________________________
                   (підпис, прізвище, ініціали) 

___ _________ 20__ року 

            за ____________ 20__ року
                                (місяць) 

N  

Найменування бланка 

Серія 

номер 

Кількість 

Причина списання 

П. І. Б. відповідальної особи 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Усього за цим актом списано ____________________________________________________________
                                                                                                                                  (кількість словами) 

На загальну суму _______________________________________________________ грн. ________ коп.
                                                                                      (цифрами та словами) 

Окремі зауваження комісії _______________________________________________________________ 

Голова комісії: 

___________________________
             (підпис, прізвище, ініціали) 

Члени комісії: 

___________________________
             (підпис, прізвище, ініціали)
___________________________
             (підпис, прізвище, ініціали)
___________________________
             (підпис, прізвище, ініціали)