Додаток 33
до Інструкції про порядок забезпечення, організації обліку та зберігання озброєння в Державній службі спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 11 розділу IX)

ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________
                                    (посада)
_____________________________________
                (військове звання, підпис, прізвище)
___ ____________ 20__

Комісія у складі:
голови _______________________________________________________________________________
                                                                              (посада, військове звання, ініціали та прізвище)
і членів: _____________________________________________________________________________
                                                                              (посада, військове звання, ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (посада, військове звання, ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (посада, військове звання, ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (посада, військове звання, ініціали та прізвище)

на підставі наказу від ___ ____________ 20__ N ________________ провела огляд наданого для переведення до нижчої категорії (відправлення в капітальний ремонт) озброєння.

У результаті огляду та вивчення формулярів, паспортів і карток комісія встановила:

N з/п

Найменування озброєння та боєприпасів

Оди-
ниця вимі-
ру

Кіль-
кість

Норма експлу-
атації

Фактич-
но було в експлу-
атації

Техніч-
ний стан

Категорія

Ціна за одиницю

Сума

Номери статей та аркушів за книгою обліку

за докумен-
тами

фактич-
но

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Пропозиції комісії:

1. Озброєння та боєприпаси належать до категорії, яка зазначена у графі 9.

2. Озброєння потребує _________________________________________________________________
                                                                                 (поточного, середнього, капітального ремонту чи списання)
_____________________________________________________________________________________

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                             (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                             (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
                               _____________________________________________________________________
                                                                             (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

ЗАСВІДЧУЮ

Начальник ___________________________________________________________________________
                                                                             (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__