Акт N _________

Дата визначення врожайності "___" ____________ 20__ року

Культура (назва)

Найменування страховика

Найменування страхувальника

Загальна площа посіву застрахованого буряку, га

N Договору

Місцезнаходження, телефон/факс, e-mail:

Розділ I. Визначення ваги коренеплодів та фактичної біологічної врожайності

N поля

Назва сорту/
гібрида

Площа, га

Кадастровий номер або координати меж територій глобальної системи позиціону-
вання (GPS - супутникової системи навігації) та/або меж територій в Світовій геодезичній системі координат WGS-84

Визначення ваги коренеплодів цукрового буряку на 1 м ², грам

Визначення врожайності цукрового буряку, ц/га

міжряддя, см
__________

довжина дослідної ділянки, м
__________

сума ваги корене-
плодів за пробами, грам

середня вага корене-
плодів, грам (гр. 6 / кількість проб)

коригу-
вальний коефіцієнт

фактор конверсії, ц/га

врожайність, ц/га (гр. 7 ´ гр. 8 ´ гр. 9)

відсоток збитків від незастра-
хованих ризиків (%)*

врожайність для розрахунку збитку, ц/га (гр. 10 ´ (1 + гр. 11 / 100))

вага коренеплодів цукрового буряку у пробах, грам

N

E

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0,95

0,1

0,95

0,1

0,95

0,1

0,95

0,1

____________
* Відсоток збитків від незастрахованих ризиків

N поля

Додаткові ризики (незастраховані)

Відсоток впливу

Розділ II. Коментарі виконавця визначення врожайності

Від імені страховика: ___________/______________/
   М. П. (за наявності)            (підпис)                   (П. І. Б.)

Від імені страхувальника: ___________/______________/
         М. П. (за наявності)               (підпис)                    (П. І. Б.)