ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
10 грудня 2015 року N 3050,
наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
10 грудня 2015 року N 472

Акт N _________

Дата визначення врожайності "___" ____________ 20__ р.

Культура (назва)

Найменування страховика

Найменування страхувальника

Загальна площа посіву застрахованого буряку, га

N Договору

Місцезнаходження, телефон/факс, e-mail:

Розділ I. Результати визначення врожайності

N поля

Площа поля, га

Кадастровий номер або координати меж територій глобальної системи позиціонування (GPS - супутникової системи навігації) та/або меж територій в Світовій геодезичній системі координат WGS-84

Площа зібраної ділянки, га

Обсяг зібраної продукції, ц

Загальна забруд-
неність (%)

Втрата ваги через загальну забрудненість, ц
(гр. 5 ´ гр. 6 / 100)

Вага зібраних коренеплодів, ц
(гр. 5 - гр. 7)

Відсоток збитків від незастрахо-
ваних ризиків* (%)

Врожайність для розрахунку збитку, ц/га
((гр. 8 + (гр. 8 ´ гр. 9 / 100)) / гр. 4)

N

E

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

____________
* Відсоток збитків від незастрахованих ризиків

N поля

Додаткові ризики (незастраховані)

Відсоток впливу

Розділ II. Коментарі виконавця визначення врожайності

Від імені страховика: ___________/______________/
    М. П. (за наявності)            (підпис)                (П. І. Б.)

Від імені страхувальника: ___________/______________/
          М. П. (за наявності)              (підпис)               (П. І. Б.)