Додаток 6
до Порядку проведення тестування для зайняття посади прокурора місцевої прокуратури
(пункт 2 розділу IV)

АНКЕТА

кандидата на посаду прокурора місцевої прокуратури

Місце для фотокартки

3,5 х 4,5 см

До: робочої групи центру тестування

Від: П. І. Б. (повністю)

Будь ласка, заповніть цей бланк у друкованому вигляді або від руки (ручкою) чітким розбірливим почерком.

Ця анкета подається разом із заявою про участь у тестуванні при доборі кандидатів на посаду прокурора згідно зі статтею _______ Закону України "Про прокуратуру".

1. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ

1.1. Дата народження:

1.2. Місце народження (населений пункт, країна):

1.3. Громадянство:

1.4. Сімейний стан:

1.5. Паспорт (серія, номер):

1.6. Орган, що видав паспорт:

1.7. Дата видачі паспорта:

1.8. Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

2. КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ

2.1. Адреса за місцем фактичного проживання:

2.2. Адреса за місцем реєстрації:

2.3. Телефон (домашній):

_________________________________________

2.4. Телефон (мобільний):

(______) _________________________________

2.5. Адреса електронної пошти:

3. ВІДОМОСТІ ПРО ПРИТЯГНЕННЯ ДО ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

3.1. Чи притягувались Ви до кримінальної відповідальності?

3.2. Якщо так, укажіть дату та статтю, згідно з якою Вас було притягнуто до кримінальної відповідальності, а також відомості про зняття або погашення судимості

3.3. Чи притягувались Ви до адміністративної відповідальності за вчинення правопорушення, пов'язаного з корупцією?

3.4. Якщо так, укажіть дату та статтю, згідно з якою Вас було притягнуто до адміністративної відповідальності

4. ВІДОМОСТІ ПРО ОСВІТУ

4.1. Вищий навчальний заклад (вищий навчальний заклад, де була здобута вища освіта, його місцезнаходження, дати вступу та випуску, форма навчання):
  

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

4.2. Диплом (номер, дата видачі):

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
  

4.3. Спеціальність за дипломом:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
  

4.4. Кваліфікація за дипломом:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
  

4.5. Мови, якими Ви володієте, та рівень володіння мовами:
  
  

4.6. Інші навички та вміння:

5. ВІДОМОСТІ ПРО ПРОФЕСІЙНУ ДІЯЛЬНІСТЬ

Трудова діяльність, відображена в трудовій книжці (відомості про приймання, переведення/переміщення):

6. СКЛАД СІМ'Ї

П. І. Б. (повністю) члена сім'ї, дата народження

Родинний зв'язок з кандидатом

Місце проживання

Місце роботи, навчання

7. ПІДТВЕРДЖЕННЯ ТА ПІДПИС

Підписуючи цю особисто заповнену анкету, підтверджую, що відомості, надані мною вище, є повними та достовірними.

Підпис __________________________        _______________________________________
                                                                                                                                        (ініціали, прізвище)

Дата заповнення ___ ____________           року