Додаток 3
до Інструкції про порядок виконання органами Національної поліції ухвал слідчого судді, суду про обрання запобіжного заходу у вигляді домашнього арешту та про зміну раніше обраного запобіжного заходу на запобіжний захід у вигляді домашнього арешту
(пункт 7 розділу II)

1. Прізвище, _____________________________________________
ім'я, по батькові __________________________________________

2. Дата, місце народження _________________________________
________________________________________________________

3. Громадянство _________________________________________

4. Документ, що посвідчує особу ____________________________
________________________________________________________

5. Місце проживання або перебування _______________________
________________________________________________________

6. Житло, яке забороняється залишати, номер телефону ________
________________________________________________________

7. Місце роботи, навчання _________________________________
________________________________________________________

                                                           8. Особливі прикмети _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Хибні нахили (наркоманія, алкоголізм, статеві збочення, бродяжництво) ______________________
_____________________________________________________________________________________

10. Назва суду, прізвище, ініціали судді, слідчого судді, яким постановлено ухвалу, дата, номер ухвали _______________________________________________________________________________

11. Назва органу досудового розслідування (суду), прізвище, ініціали, номер телефону слідчого або судді, яким здійснюється судове провадження ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Номер кримінального провадження за ЄРДР, стаття КК України, коротка фабула справи
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Умови перебування під домашнім арештом, зміст покладених обов'язків _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Час поставлення на облік ____________________________________________________________

15. Дата закінчення строку дії ухвали про обрання запобіжного заходу __________________________

Строк продовжено до ________________________, підстава __________________________________
_____________________________________________________________________________________

16. Зміна умов перебування під домашнім арештом, покладених обов'язків ______________________
_____________________________________________________________________________________

17. Дата, підстава зняття з обліку _________________________________________________________

Лист заповнив

______________________________________________
(посада працівника, назва органу поліції, спеціальне звання)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

___ ____________ 20__ р.