Додаток 3
до Порядку

                      ЗАРЕЄСТРОВАНО
_______________________________________
      (найменування органу державного архітектурно-
_______________________________________
      будівельного контролю, який провів реєстрацію)
________ _____________ 20__ р. N
__________   ___________________________
       (підпис)           (ініціали та прізвище посадової особи)
М. П.

1. Інформація про об'єкт

_____________________________________________________________________________________
(адреса та найменування закінченого будівництвом об'єкта відповідно до
_____________________________________________________________________________________
затвердженого проекту будівництва, код об'єкта згідно з Державним
_____________________________________________________________________________________.
класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000; категорія складності)

2. Інформація про замовника

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
_____________________________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
_____________________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу
_____________________________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер;
_____________________________________________________________________________________.
номер телефону)

3. Інформація про керівника замовника - юридичну особу

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
_____________________________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
_____________________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу
_____________________________________________________________________________________.
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті; номер телефону)

4. Інформація про відповідальну особу - інженера з технічного нагляду

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

5. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
_____________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника
_____________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
_____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають
_____________________________________________________________________________________
відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника
_____________________________________________________________________________________.
податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

6. Інформація про страхову організацію (за наявності)

_____________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ
_____________________________________________________________________________________.
або податковий номер, реквізити договору страхування)

7. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт

Види виконаних під керівництвом відповідальної особи робіт

8. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта,
_____________________________________________________________________________________
ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________
(не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
_____________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і
_____________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________.
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

9. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності)

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону

Назва, номер і дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

10. Інформація про проектну документацію

_____________________________________________________________________________________
(назва, дата, номер документа про затвердження проектної документації, результати експертизи
_____________________________________________________________________________________
проектної документації - найменування експертної організації, код платника податків
_____________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові головного експерта,
_____________________________________________________________________________________.
серія і номер кваліфікаційного сертифіката (за наявності)

11. Інформація про дозвільні документи (декларація про початок виконання будівельних робіт або інші документи у разі їх наявності)

Назва документа, ким виданий або зареєстрований

Дата подання або реєстрації документа

Номер документа

12. Інформація про об'єкт

Місцезнаходження об'єкта

__________________________________________________
__________________________________________________.

Дата початку будівництва

__________________________________________________.

Дата закінчення будівництва

__________________________________________________.

Строк введення об'єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію

__________________________________________________.

13. Інформація про документ, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою _____________________________________________________________________________________
                                                                                 (дата, серія, номер документа,
_____________________________________________________________________________________
                                           що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою, дата,
_____________________________________________________________________________________
                                                                 номер договору суперфіцію (необхідне зазначити)
___________________________________________________________________________________. 
                                                             та кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

14. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)

Опис об'єкта:

несучі конструкції _____________________________________________________________________;

огороджувальні конструкції _____________________________________________________________;

фасади ______________________________________________________________________________.

Перелік інженерного обладнання об'єкта:

холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок (зазначити)

Загальна площа будівлі, кв. метрів

______________________________________________________________

15. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

Кількість поверхів

______________________________________________________________

Матеріали стін

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Кількість секцій (за наявності)

______________________________________________________________

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа

Тип квартири

Кількість квартир

Загальна площа,
кв. метрів

Житлова площа,
кв. метрів

Однокімнатна

Двокімнатна

Трикімнатна

Чотирикімнатна

П'ятикімнатна

Шестикімнатна

Семикімнатна

Восьмикімнатна і більше

Усього

Загальна площа вбудовано-прибудованих
приміщень житлового будинку, кв. метрів __________________________________________________

Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика

Загальна площа

Кількість машиномісць

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

Загальна площа нежитлових
приміщень об'єкта, кв. метрів ____________________________________________________________

Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики

16. Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг):

Основні показники об'єкта

Одиниця виміру

За проектом

загальні

у тому числі пускового комплексу або черги

17. На об'єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами роботи, у тому числі щодо доступності для маломобільних груп населення. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

18. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

19. Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані:

Перелік робіт

Строки виконання

Організація-виконавець

Керівник організації-виконавця

прізвище, ім'я, по батькові керівника

підпис керівника

20. Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією ________ тис. гривень, у тому числі витрати на будівельні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

21. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію, _____ тис. гривень, у тому числі витрати на будівельні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _____ тис. гривень.

22. Кошти пайової участі у розвитку інженерно-транспортної та соціальної інфраструктури населеного пункту відповідно до договору, укладеного ________________________________________ з ____________________________________________
                        (дата укладення договору)                                                  (найменування органу місцевого самоврядування)
_____________________________________________________________________________________,
сплачено в повному обсязі ______________________________________________________________
                                                                                             (документи, що підтверджують сплату пайової участі)
_____________________________________________________________________________________
                                                         (для замовників, які до сплати пайової участі не залучаються,
____________________________________________________________________________________. 
                                                                                   зазначається підстава для звільнення)

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок виконання підготовчих та будівельних робіт та внесених змін до них; декларацій про початок виконання підготовчих та будівельних робіт, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; дозволів на виконання будівельних робіт, відмов у їх видачі та анульованих дозволів; декларацій про готовність об'єкта до експлуатації, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, _____________________________________________________________________________________,
                                                                       (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.

Замовник

__________________
(підпис)

___________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

Примітки.

1. Кожна сторінка декларації підписується керівником замовника та засвідчується за наявності печаткою замовника (для юридичної особи) або підписується замовником (для фізичної особи).

2. Реконструкція, реставрація або капітальний ремонт об'єктів будівництва без зміни зовнішніх геометричних розмірів їх фундаментів у плані, реконструкція або капітальний ремонт автомобільних доріг, залізничних колій, ліній електропередачі, зв'язку, трубопроводів, інших лінійних комунікацій у межах земель їх розміщення, а також комплексна реконструкція кварталів (мікрорайонів) застарілого житлового фонду і нове будівництво об'єктів інженерно-транспортної інфраструктури відповідно до містобудівної документації на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на відповідних землях державної чи комунальної власності можуть здійснюватися за відсутності документа, що засвідчує право власності чи користування земельною ділянкою.

3. Відомості щодо експертизи проекту будівництва зазначаються стосовно об'єктів, для яких проведення експертизи є обов'язковим, чи у разі проведення експертизи за бажанням замовника.

4. Відомості щодо техніко-економічних показників для об'єктів інженерно-транспортної інфраструктури зазначаються як опис об'єкта, а характеристика житлових будинків для таких об'єктів не зазначається.