Додаток 5
до Порядку

                      ЗАРЕЄСТРОВАНО
_______________________________________
      (найменування органу державного архітектурно-
_______________________________________
       будівельного контролю, який провів реєстрацію)
_____ _____________ 20__ р. N ________
_________     ___________________________
     (підпис)            (ініціали та прізвище посадової особи)
М. П.

1. Інформація про об'єкт

_____________________________________________________________________________________
(адреса та найменування закінченого будівництвом об'єкта,
_____________________________________________________________________________________
код об'єкта згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000;
_____________________________________________________________________________________.
категорія складності)

2. Інформація про замовника

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними
_____________________________________________________________________________________
особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного
_____________________________________________________________________________________
номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу
_____________________________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,
_____________________________________________________________________________________
місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер;
_____________________________________________________________________________________.
номер телефону)

3. Інформація про керівника замовника - юридичну особу

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
_____________________________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
_____________________________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
_____________________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу
_____________________________________________________________________________________.
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті; номер телефону)

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
_____________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки
_____________________________________________________________________________________
платника податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання
_____________________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
_____________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку
_____________________________________________________________________________________
у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
_____________________________________________________________________________________.
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

5. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт

Види виконаних під керівництвом відповідальної особи робіт

6. Інформація про звіт технічного обстеження щодо можливості надійної та безпечної експлуатації об'єкта _______________________________________________________________________________
                                                                                        (назва, дата, номер технічного звіту,
_____________________________________________________________________________________
                                               найменування експертної організації; прізвище, ім'я, по батькові, серія і номер
_____________________________________________________________________________________.
                                                                           кваліфікаційного сертифіката, номер телефону)

7. Інформація щодо відповідності місця розташування об'єкта вимогам державних будівельних норм, отримана виконавцем від місцевого органу містобудування та архітектури, - _____________________________________________________________________________________
                                                           (найменування місцевого органу містобудування та
_____________________________________________________________________________________.
                                              архітектури, дата та реєстраційний номер документа (лист, довідка тощо)

8. Інформація про рішення суду

Форма судового рішення (постанова, ухвала суду тощо), дата ухвалення рішення, номер судової справи

Дата набрання судовим рішенням законної сили

Назва суду

9. Інформація про об'єкт

Місцезнаходження об'єкта

___________________________________________________
___________________________________________________.

Дата початку будівництва

___________________________________________________.

Дата закінчення будівництва

___________________________________________________.

10. Інформація про документ, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою _____________________________________________________________________________________
                                                                                   (дата, серія, номер документа,
_____________________________________________________________________________________
                                             що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою, дата,
_____________________________________________________________________________________
                                                                номер договору суперфіцію (необхідне зазначити)
___________________________________________________________________________________. 
                                                             та кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

11. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації)

Опис об'єкта:

несучі конструкції _____________________________________________________________________;

огороджувальні конструкції _____________________________________________________________;

фасади ______________________________________________________________________________.

Перелік інженерного обладнання об'єкта:

холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок (зазначити)

Загальна площа будівлі, кв. метрів

_____________________________________________________________.

12. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності)

Кількість поверхів

_______________________________________________________________.

Матеріали стін

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Кількість секцій (за наявності)

_______________________________________________________________.

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа

Тип квартири

Кількість квартир

Загальна площа,
кв. метрів

Житлова площа,
кв. метрів

Однокімнатна

Двокімнатна

Трикімнатна

Чотирикімнатна

П'ятикімнатна

Шестикімнатна

Семикімнатна

Восьмикімнатна і більше

Усього

Загальна площа вбудовано-прибудованих приміщень
житлового будинку, кв. метрів ___________________________________________________________.

Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика

Загальна площа,
кв. метрів

Кількість машиномісць

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)

Загальна площа нежитлових
приміщень об'єкта, кв. метрів ___________________________________________________________.

Назва нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, технічні характеристики

13. Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг)

Основні показники об'єкта

Одиниця виміру

Згідно з технічним обстеженням

загальні

у тому числі пускового комплексу або черги

14. На об'єкті виконано всі роботи згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами, у тому числі щодо доступності для маломобільних груп населення. Обладнання встановлено у визначеному порядку.

15. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, проведені в повному обсязі.

16. Кошторисна вартість будівництва становить ________ тис. гривень, у тому числі витрати на будівельні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень (за наявності).

17. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію, _____ тис. гривень, у тому числі витрати на будівельні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _____ тис. гривень.

18. Кошти пайової участі у розвитку інженерно-транспортної та соціальної інфраструктури населеного пункту відповідно до договору, укладеного ________________________________________ з ___________________________________________
                          (дата укладення договору)                                             (найменування органу місцевого самоврядування)
____________________________________________________________________________________,
сплачено в повному обсязі _____________________________________________________________
                                                                                         (документи, що підтверджують сплату пайової участі)
_____________________________________________________________________________________
                                                      (для замовників, які до сплати пайової участі не залучаються,
___________________________________________________________________________________. 
                                                                               зазначається підстава для звільнення)

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок виконання підготовчих та будівельних робіт та внесених змін до них; декларацій про початок виконання підготовчих та будівельних робіт, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; дозволів на виконання будівельних робіт, відмов у їх видачі та анульованих дозволів; декларацій про готовність об'єкта до експлуатації, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, _____________________________________________________________________________________,
                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону.

Замовник

__________________
(підпис)

___________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

Примітки.

1. Кожна сторінка декларації підписується керівником замовника та засвідчується за наявності печаткою замовника (для юридичної особи) або підписується замовником (для фізичної особи).

2. Реконструкція, реставрація або капітальний ремонт об'єктів будівництва без зміни зовнішніх геометричних розмірів їх фундаментів у плані, реконструкція або капітальний ремонт автомобільних доріг, залізничних колій, ліній електропередачі, зв'язку, трубопроводів, інших лінійних комунікацій у межах земель їх розміщення, а також комплексна реконструкція кварталів (мікрорайонів) застарілого житлового фонду і нове будівництво об'єктів інженерно-транспортної інфраструктури відповідно до містобудівної документації на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на відповідних землях державної чи комунальної власності можуть здійснюватися за відсутності документа, що засвідчує право власності чи користування земельною ділянкою.