Додаток 5
до Порядку

_____________________________________________
   (найменування органу державного архітектурно-будівельного
_____________________________________________
                    контролю, якому надсилається декларація)

Замовник
______________________________________________
             (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце
______________________________________________
        проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
______________________________________________
      номер облікової картки платника податків (не зазначається
______________________________________________
       фізичними особами, які через свої релігійні переконання
______________________________________________
             відмовляються від прийняття реєстраційного номера
______________________________________________
     облікової картки платника податків та повідомили про це
______________________________________________
     відповідному органу державної податкової служби і мають
______________________________________________
                          відмітку у паспорті), номер телефону;
______________________________________________
           найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
______________________________________________
   код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер,
______________________________________________
                                              номер телефону)

_____________________________________________________________________________________,
                                                                                     (найменування об'єкта будівництва)
поштова/будівельна адреса ______________________________________________________________,
вид будівництва _______________________________________________________________________
                                                                                 (нове будівництво, реконструкція, технічне переоснащення
_____________________________________________________________________________________,
                                                                           діючих підприємств, реставрація, капітальний ремонт)
код об'єкта ___________________________________________________________________________.
                                                                 (згідно з Державним класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000)

Технічний нагляд здійснює _____________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________________________________________________________.
                                                          серія і номер кваліфікаційного сертифіката, номер телефону)

Проектна документація розроблена ______________________________________________________
                                                                                                                        (найменування проектувальника,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              код згідно з ЄДРПОУ)
під керівництвом (необхідне зазначити)

Найменування посади відповідальної особи

Прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону

Найменування, дата видачі та номер документа про призначення

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката

Головний архітектор проекту

Головний інженер проекту

та затверджена замовником ______________________________________________________________
                                                                                                   (дата затвердження (для фізичних осіб) чи
______________________________________________________________________________________
                                     прізвище, ім'я, по батькові та посада особи, яка затвердила проект, дата затвердження
_____________________________________________________________________________________,
                                                або назва, номер та дата видачі розпорядчого документа (для юридичних осіб)
категорія складності ____________________________________________________________________.

Експертиза проекту будівництва проведена ________________________________________________
                                                                                                                                         (найменування експертної
_____________________________________________________________________________________
                                      організації, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові головного експерта,
_____________________________________________________________________________________.
                                                                         серія і номер кваліфікаційного сертифіката)

Відповідальною особою проектувальника, що здійснює авторський нагляд, визначено
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                   (прізвище, ім'я та по батькові)

Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
_____________________________________________________________________________________
                         серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника
_____________________________________________________________________________________
                         податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
_____________________________________________________________________________________
                                              від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
_____________________________________________________________________________________
                         повідомили про це відповідному органу державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);
_____________________________________________________________________________________
                                                  найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
_____________________________________________________________________________________.
                                                                   згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

Містобудівні умови та обмеження забудови земельної ділянки видані (крім об'єктів, для проектування яких містобудівні умови та обмеження не видаються)
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (найменування органу, який видав містобудівні умови
_____________________________________________________________________________________.
                                                                   та обмеження, їх реєстраційний номер та дата видачі)

Земельна ділянка використовується для будівництва на підставі
_____________________________________________________________________________________
                     (дата, серія, номер документа, що посвідчує право власності чи користування земельною ділянкою,
_____________________________________________________________________________________
                                                         дата, номер договору суперфіцію (необхідне зазначити)
____________________________________________________________________________________.
                                                          та кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

Загальна площа будівлі відповідно до проектної документації, кв. метрів ________________________.

Основні показники об'єкта будівництва:

Найменування основного показника

Одиниця вимірювання

Відповідно до проектної документації

загальний

у тому числі пускового комплексу або черги

Характеристика житлових будинків (за наявності):

кількість поверхів _______________________,

кількість квартир у житловому будинку та їх площа:

Тип квартири

Кількість квартир

Площа, кв. метрів

загальна

житлова

Однокімнатна

Двокімнатна

Трикімнатна

Чотирикімнатна

П'ятикімнатна

Шестикімнатна

Семикімнатна

Восьмикімнатна і більше

Усього

Загальна площа вбудовано-прибудованих приміщень, кв. метрів _______________________________,

характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності):

загальна площа нежитлових приміщень об'єкта будівництва, кв. метрів _________________________

Найменування нежитлового приміщення

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків)

Загальна площа, кв. метрів

Технічні характеристики

З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок виконання підготовчих та будівельних робіт та внесених змін до них; декларацій про початок виконання підготовчих та будівельних робіт, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; дозволів на виконання будівельних робіт, відмов у їх видачі та анульованих дозволів; декларацій про готовність об'єкта до експлуатації, внесених змін до них, повернення на доопрацювання для усунення виявлених недоліків та скасування їх реєстрації; сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно до Закону України "Про захист персональних даних"
я, ____________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у цій декларації, та виконання будівельних робіт без зареєстрованої декларації, з порушенням вимог, визначених проектною документацією, державними будівельними нормами, стандартами і правилами, встановлена відповідальність відповідно до закону.

Замовник

__________________
(підпис)

___________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

Зареєстровано ______________________________________
                                                                  (найменування органу)
___ ____________ 20__ р. N ___________________________

___________________
                (підпис)

М. П.

_____________________________
(ініціали та прізвище посадової особи)

Примітки.

1. Кожна сторінка цієї декларації підписується замовником та засвідчується його печаткою (за наявності).

2. Реконструкція, реставрація або капітальний ремонт об'єктів будівництва без зміни зовнішніх геометричних розмірів їхніх фундаментів у плані, реконструкція або капітальний ремонт автомобільних доріг, залізничних колій, ліній електропередачі, зв'язку, трубопроводів, інших лінійних комунікацій у межах земель їх розміщення, а також комплексна реконструкція кварталів (мікрорайонів) застарілого житлового фонду і нове будівництво об'єктів інженерно-транспортної інфраструктури відповідно до містобудівної документації на замовлення органів державної влади чи органів місцевого самоврядування на відповідних землях державної чи комунальної власності можуть здійснюватися за відсутності документа, що засвідчує право власності чи користування земельною ділянкою.

3. Об'єкт має такі основні показники, як потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється в одиницях вимірювання відповідно до цільової продукції або основних видів послуг).

4. Відомості щодо експертизи проекту будівництва зазначаються стосовно об'єктів, для яких проведення експертизи є обов'язковим, чи у разі проведення експертизи за бажанням замовника.

5. Відомості щодо загальної площі будівлі відповідно до проектної документації та характеристики житлових будинків для об'єктів інженерно-транспортної інфраструктури не зазначаються.