Додаток 1
до Положення про Експертну комісію Мінсоцполітики України щодо встановлення відповідності кваліфікаційним вимогам підприємств усіх форм власності - кандидатів на виготовлення, постачання, ремонт та технічне обслуговування технічних та інших засобів реабілітації, порядок її роботи
(пункт 8)

Міністерству соціальної політики України щодо встановлення відповідності кваліфікаційним вимогам підприємств усіх форм власності - кандидатів на виготовлення, постачання, ремонт та технічне обслуговування технічних та інших засобів реабілітації

               ________________________
                    (число, місяць, рік)

Прошу встановити відповідність кваліфікаційним вимогам на виготовлення, постачання, ремонт та технічне обслуговування технічних та інших засобів реабілітації _______________________________
                                                                                                                                                              (найменування підприємства)

Місцезнаходження
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (індекс, місто, вулиця, будинок, тел./факс, e-mail)

Адреса виробничих
потужностей __________________________________________________________________________
                                                                               (індекс, місто, вулиця, будинок, тел./факс, e-mail)

Реквізити _______________________________________________________

код за ЄДРПОУ _________________________________________________

Керівник підприємства

________________
(підпис)

____________________________
(П. І. Б.)

М. П. (за наявності)

          Дата подання документів ___ ____________ 20__ р.

Перелік документів, що додаються до заявки

1. Перелік продукції підприємства - кандидата на виготовлення, постачання, ремонт та здійснення технічного обслуговування технічних та інших засобів реабілітації (у тому числі зі складного протезування та ортезування), планові обсяги її виготовлення, постачання.

2. Інформація про приміщення, в яких створені умови для безперешкодного доступу до них інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, для виготовлення, постачання технічних та інших засобів реабілітації, надання послуг із забезпечення цими засобами та послуг з їх ремонту (документи, що підтверджують право власності або право користування, а у разі суборенди - договір оренди, на підставі якого укладався договір суборенди).

3. Інформація про професійну підготовку фахівців підприємства-кандидата, завірені керівником підприємства-кандидата копії сертифікатів, свідоцтв, дипломів.

4. Перелік та завірені копії стандартів або титульних аркушів нормативної, технічної документації (технологічна документація, конструкторська документація) (у разі відсутності сертифіката відповідності ДСТУ ISO 13485:2005 "Вироби медичні. Система управління якістю. Вимоги щодо регулювання" або ДСТУ ISO 9001:2009 "Система управління якістю. Вимоги"), технічного паспорта, гарантійного талона.

5. Копія сертифіката відповідності ДСТУ ISO 13485:2005 "Вироби медичні. Система управління якістю. Вимоги щодо регулювання" або ДСТУ ISO 9001:2009 "Система управління якістю. Вимоги" (у разі наявності).

6. Перелік обладнання, оснащення, приладів, інструментів та засобів вимірювальної техніки, що використовує чи буде використовувати підприємство-кандидат при виготовленні, постачанні, ремонті та здійсненні технічного обслуговування продукції (у разі відсутності сертифіката відповідності ДСТУ ISO 13485:2005 "Вироби медичні. Система управління якістю. Вимоги щодо регулювання" або ДСТУ ISO 9001:2009 "Система управління якістю. Вимоги").

7. Гарантійний лист підприємств-кандидатів щодо надання послуг у стаціонарних (реабілітаційних) відділеннях за наявності медичних показань або за бажанням інваліда, дитини-інваліда та інших окремих категорій населення (для підприємств - кандидатів на виготовлення, постачання протезів, у тому числі складного протезування, крім протезів молочної залози).