Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів) - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
(підпункт 7 пункту 1 глави 2 розділу II)

1.____________________________________________________________________________________.
                                                                              (повне найменування юридичної особи)

2. Місцезнаходження юридичної особи ____________________________________________________.

3. Ідентифікаційний код юридичної особи __________________________________________________.

4. Основний вид діяльності юридичної особи _______________________________________________.

5. Дата державної реєстрації юридичної особи ______________________________________________.

6. Голова та члени наглядової ради _______________________________________________________
                                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________.

7. Голова та члени виконавчого органу ____________________________________________________
                                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________.

8. Чи порушувалася справа про банкрутство юридичної особи? ________________________________
______________________________________________________________________________________.

9. Чи включена юридична особа до переліку осіб, пов'язаних зі здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції в установленому законодавством порядку?
______________________________________________________________________________________

10. Чи була юридична особа протягом останніх двох років власником істотної участі та/або головою (членом) спостережної ради (у разі наявності) у фінансовій установі на будь-яку дату протягом одного року, що передує прийняттю відповідним контролюючим органом, що здійснює державне регулювання ринку фінансових послуг, рішення про призначення тимчасового керівника (тимчасової адміністрації), застосування санкцій у вигляді анулювання (відкликання) відповідних ліцензій на ринку фінансових послуг?
______________________________________________________________________________________.

Стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Підписано: _______ число, _____________ місяць, __________ рік.

Підпис керівника юридичної особи ________________________________________________________
                                                                                                                  (прізвище зазначити друкованими літерами)

М. П.

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань - викласти причину.