Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів) - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
(підпункт 8 пункту 1 глави 2 розділу II)

1. ____________________________________________________________________________________.
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Паспортні дані _______________________________________________________________________
                                                                  (серія, номер, дата видачі, ким виданий, дата, місяць та рік народження, місце
______________________________________________________________________________________.
                                                                                                         народження)

3. Громадянство _______________________________________________________________________.
                                                                                                                 (країна)

4. Адреса постійного місця проживання ____________________________________________________
                                                                                                                               (країна, область, район, назва населеного пункту,
______________________________________________________________________________________.
                                                                  вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності)
______________________________________________________________________________________.

6. Місце роботи, займана посада (у тому числі у заявника) за останні два роки ____________________
                                                                                                                                                                                        (повне найменування,
_________________________________________________________ (на посаді з ______ до ________).
                   ідентифікаційний код юридичної особи, найменування посади)

7. Чи притягались Ви до кримінальної відповідальності? Чи позбавлялись Ви права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? Чи маєте Ви не погашену або не зняту в установленому порядку судимість за злочини проти власності у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності?
______________________________________________________________________________________.

8. Чи були застосовані до Вас протягом останніх двох років адміністративні заходи впливу (санкції) за порушення нормативно-правових актів Комісії з питань провадження професійної діяльності на фондовому ринку?
______________________________________________________________________________________.

9. Чи займали Ви протягом останніх двох років посади керівника та/або члена виконавчого органу, головного бухгалтера, керівника служби внутрішнього аудиту (контролю) або внутрішнього аудитора (контролера) у професійному учаснику, якого визнано банкрутом та/або здійснено його ліквідацію за рішенням суду; до якого застосовувалась санкція - анулювання ліцензії?
______________________________________________________________________________________.

10. Чи були Ви притягнені до адміністративної відповідальності за порушення законодавства на ринку цінних паперів більше двох разів протягом року (крім посадових осіб компанії з управління активами ІСІ)?

11. Чи вчинили Ви як посадова особа компанії з управління активами ІСІ більше трьох адміністративних правопорушень на фондовому ринку?

12. Чи застосовувались до Вас санкції відповідними органами іноземних держав, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями та/або Україною?
______________________________________________________________________________________.
                                        (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав, зміст порушення, накладені санкції)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)
стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.

Надаю згоду на обробку моїх персональних даних та усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номери телефону та факсу, що доступні в робочий час, _______________________________________
______________________________________________________________________________________.

Підписано: _______ число, ____________ місяць, ___________ рік.

Підпис фізичної особи _______________________________________

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань - викласти причину.