Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на фондовому ринку (ринку цінних паперів) - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
(підпункт 9 пункту 1 глави 2 розділу II)

1. ____________________________________________________________________________________
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Паспортні дані _______________________________________________________________________
                                                                          (серія, номер, дата видачі, ким виданий, дата, місяць та рік народження,
______________________________________________________________________________________
                                                                                                   місце народження)

3. Громадянство _______________________________________________________________________
                                                                                                                                   (країна)

4. Адреса постійного місця проживання ____________________________________________________
                                                                                                                      (країна, область, район, назва населеного пункту,
______________________________________________________________________________________
                                                                 вулиця, номер будинку та квартири, поштовий індекс)

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (у разі наявності) ____________________
______________________________________________________________________________________

6. Місце роботи, займана посада (в тому числі у заявника) за останні два роки ____________________
                                                                                                                                                                                      (повне найменування та
_________________________________________________________ (на посаді з _______ до ________)
                    ідентифікаційний код юридичної особи, найменування посади)

7.* Місце роботи, займана посада ________________________________________________________
                                                                                                       (повне найменування та ідентифікаційний код
___________________________________________________ (на посаді з _________ до ___________).
                                    юридичної особи, найменування посади)

8.** Реквізити договору про ведення бухгалтерського обліку (в разі організації ведення бухгалтерського обліку централізованою бухгалтерією або аудиторською фірмою) _________________
                                                                                                                                                                                                        (номер, дата
______________________________________________________________________________________.
                                                                                   укладення та строк дії договору)

9. Чи притягались Ви до кримінальної відповідальності? Чи позбавлялись Ви права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? Чи маєте Ви не погашену або не зняту в установленому порядку судимість за злочини проти власності у сфері господарської діяльності та/або у сфері службової діяльності?
______________________________________________________________________________________

10. Чи були застосовані до Вас протягом останніх двох років адміністративні заходи впливу (санкції) щодо порушення нормативно-правових актів Комісії з питань провадження професійної діяльності на фондовому ринку?
______________________________________________________________________________________

11. Чи займали Ви протягом останніх двох років посади керівника та/або члена виконавчого органу, головного бухгалтера, керівника служби внутрішнього аудиту (контролю) або внутрішнього аудитора (контролера) у професійному учаснику, якого визнано банкрутом та/або здійснено його ліквідацію за рішенням суду; до якого застосовувалась санкція - анулювання ліцензії?
______________________________________________________________________________________

12. Чи були Ви притягнені до адміністративної відповідальності за порушення законодавства на ринку цінних паперів більше двох разів протягом року (крім посадових осіб компанії з управління активами ІСІ)?
______________________________________________________________________________________

13. Чи вчинили Ви, як посадова особа компанії з управління активами ІСІ більше трьох адміністративних правопорушень на фондовому ринку?
______________________________________________________________________________________

14. Чи застосовувались до Вас санкції відповідними органами іноземних держав, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями та/або Україною?
______________________________________________________________________________________
                                            (якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав, зміст порушення, накладені санкції)

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
стверджую, що надана інформація є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки Комісією достовірності поданих документів та персональних даних, що в них
містяться.

Надаю згоду на обробку моїх персональних даних та усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана інформація може бути доведена до відома інших державних органів.

Номери телефону та факсу, що доступні в робочий час, _______________________________________
______________________________________________________________________________________

Підписано: _______ _________ _______
                             (число)          (місяць)         (рік)

Підпис фізичної особи ___________________________________________________________________

Примітка. У разі неможливості надання інформації із зазначених в анкеті питань - викласти причину.

____________
* Заповнюється головним бухгалтером (особою, яка виконує обов'язки з ведення бухгалтерського обліку) на підтвердження норм Професійних вимог до головних бухгалтерів професійних учасників ринку цінних паперів, затверджених рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 25 квітня 2013 року N 769, зареєстрованого в Міністерстві юстиції 21 травня 2013 року за N 793/23325.

** Заповнюється особою, яка виконує обов'язки з ведення бухгалтерського обліку (в разі ведення бухгалтерського обліку на договірних засадах централізованою бухгалтерією або аудиторською фірмою).