Зразок бланку (форма шаблону) додатку:

Додаток
до Порядку психофізіологічного обстеження кандидатів на службу в поліції
(пункт 1 розділу III)

Протокол психофізіологічного обстеження N _____

Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Дата обстеження ______________________________________________________________________

Артеріальний тиск _____, Теппінг-тест, кількість крапок ____________________________________

КЧСМ, середня частота правого ока (Гц) __________________________________________________

КЧСМ, середня частота лівого ока (Гц) ___________________________________________________

КЧСМ, розмах частоти правого ока (Гц) __________________________________________________

КЧСМ, розмах частоти лівого ока (Гц) ___________________________________________________

КЧСМ, асиметрія (Гц) _________________________________________________________________

РРО, середній час випереджальних реакцій (мс) ____________________________________________

ПЗМР, середній латентний період (мс) ____________________________________________________

Тест Грюнбаума, час виконання (с) _______, кількість помилок ______________________________

Частота серцевих скорочень: фон ________, навантаження ________, відновлення ______________

Омега-потенціал, асиметрія _____________________________________________________________

Показник успішності __________________________________________________________________

Комбінація психофізіологічних показників ________________________________________________

ВИСНОВОК

_____________________________________________________________________________________
за індивідуальними психофізіологічними особливостями ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
відповідно до пункту ____ розділу II Порядку психофізіологічного обстеження кандидатів на службу в поліції, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2015 року N 1583.

Лікар-психофізіолог (лікар з функціональної діагностики)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (П. І. Б. лікаря)

__________________
(підпис та печатка лікаря)

____________

Нравится? Лайкни!