ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства доходів і зборів України
11.12.2013 N 795

_______________________________________________________________________________
(найменування контролюючого органу, що надає довідку)

від "___" ____________ 20__ року N _________________________________

Платник податків ______________________________________________________________________
                                                 (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта**)
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові платника податків)

Довідка видана для пред'явлення
_____________________________________________________________________________________
                                                 (найменування установи (організації, закладу), до якої подається довідка)

Звітний податковий період, за який подано декларацію _______________ рік.

Показники

Код рядка

Сума (грн, коп.)

Доходи, отримані на території України

01

Доходи, отримані з джерел за межами України

02

Усього доходів (р. 01 + р. 02)

03

Сплачено податку на доходи фізичних осіб в Україні

04

Сплачено податку за межами України

05

Станом на "___" ____________ 20__ року невиконані зобов'язання зі сплати податку на доходи фізичних осіб в Україні відсутні.***

Довідка видана на підставі декларації(й) про майновий стан і доходи __________________________
                                                                                                                                                                                (дата, вх. N)

Довідка дійсна протягом 60 календарних днів з дати її видачі за наявності документа, що посвідчує особу.***

Керівник контролюючого органу

____________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

____________
* Ця довідка видається за відсутності заборгованості зі сплати податку на доходи фізичних осіб (для платників податку, визначених пунктом 179.3 статті 179 розділу IV Податкового кодексу України).

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

*** Для платників податку, визначених пунктом 179.3 статті 179 розділу IV Податкового кодексу України.