Додаток 3
до Порядку

Назва випробувальної лабораторії (центру)

Місцезнаходження випробувальної лабораторії (центру)

Номер та
дата видачі атестата про акредитацію випробувальної лабораторії (центру)

Строк дії атестата про акредитацію випробувальної лабораторії (центру)

Сфера акредитації випробувальної лабораторії (центру)

Види випробувань, які проводить випробувальна лабораторія (центр)

Статус випробувальної лабораторії (центру)

1

2

3

4

5

6

7

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                   (найменування юридичної особи, що претендує на призначення)

____________________
                  (підпис)

______________________________
(ініціали та прізвище)

Примітки:

1. У графі 2 зазначаються відомості про місцезнаходження акредитованої лабораторії (поштовий індекс, область, район, населений пункт, район населеного пункту (за наявності), вулиця, номер будинку, корпусу (за наявності), номер телефону).

2. У графі 7 зазначаються відомості про статус випробувальної лабораторії (є структурним підрозділом органу із сертифікації чи окремою юридичною особою, засновником якої є орган із сертифікації для індивідуального затвердження колісних транспортних засобів, партій частин та обладнання або не менш як 50 відсотків акцій (часток) у статутному капіталі якої належить зазначеному органу).