Додаток 5
до Положення про реєстрацію фізичних осіб у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків
(пункт 13 розділу VII)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата народження ________________________
                                                       (число, місяць, рік)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків XXXXXXXXXX

змінено на реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків XXXXXXXXXX.

Контролюючий орган, що видав довідку

_____________________________________________________________________________________
(найменування контролюючого органу)

М. П.

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище та ініціали посадової особи
контролюючого органу,
яка видала довідку)

__________________________________
(номер бланка довідки, дата видачі)