Призовник ___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
19__ року народження, "___" _______________ 20__ року пройшов медичний огляд на ________________________________ районної призовної дільниці ____________________ Р(М)ВК ____________________________ області.

Встановлений діагноз: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Рішення районної призовної комісії від "___" ____________ 20__ року.

На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб
___________________________________________________________________________________
(вказати рішення комісії)

Придатний за графами ТДВ "А" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)

Військовий комісар __________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Лікар, член районної призовної комісії __________________________________________________
(назва району, підпис, прізвище, ініціали)

М. П.

Місцезнаходження військового комісаріату ______________________________________________

Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі протоколів призовної комісії.