Додаток 1
до Інструкції з організації роботи підрозділів пожежної безпеки Національної поліції України
(пункт 5 розділу II)

Видане на проведення _________________________________________________________ перевірки
                                                                                                                   (планової/позапланової)
_____________________________________________________________________________________,
                                    (найменування об'єктів (підрозділів) складів, кімнат зберігання зброї та боєприпасів,
                                 ізоляторів тимчасового тримання, режимних об'єктів, зон, територій, приміщень тощо)
розташованих _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                (місцезнаходження об'єктів (підрозділів) складів, кімнат зберігання зброї та боєприпасів,
                                 ізоляторів тимчасового тримання, режимних об'єктів, зон, територій, приміщень, щодо
                                                                    діяльності яких буде здійснюватися перевірка)

Відповідно до частини сьомої статті 61 Кодексу цивільного захисту України, підпункту 56 пункту 4 Положення про Національну поліцію, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 28 жовтня 2015 року N 877, Правил пожежної безпеки в Україні, затверджених наказом Міністерства внутрішніх справ від 30 грудня 2014 року N 1417, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 05 березня 2015 року за N 252/26697 (зі змінами):
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (головне управління Національної поліції) 
_____________________________________________________________________________________

у період з "___" ____________ 20__ р. по "___" ____________ 20__ р.
_____________________________________________________________________________________
                                       (посада, прізвище, ініціали посадових осіб, які будуть здійснювати перевірку)
_____________________________________________________________________________________
буде проведено перевірку _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                            (зазначається предмет перевірки: додержання та виконання вимог законодавства у сферах 
_____________________________________________________________________________________
                                     пожежної безпеки; виконання вимог приписів, наказів, доручень ГУНП)
_____________________________________________________________________________________

_____________________
(підпис)

____________
(посада)

М. П.

__________________
(П. І. Б.)