Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма № 129-11/о. Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим
[ Скачать с сервера (28.5Kb) ] 25.05.2017, 11:49


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми № 129-11/о. Листок призначень  препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень

Образец бланка (пример шаблона) Формы № 129-11/о. Лист назначений препаратов наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров больным, получающим лечение в стационарных или амбулаторных условиях, и выполнение этих назначений

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

07 серпня 2015 року № 494

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України

від 03 квітня 2017 року № 362)

 

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

129-11/о

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок призначень

препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень

 

Номер медичної карти стаціонарного/амбулаторного хворого _____________

Хворий(а) _________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

 

 

Дата призна-чення

(число, місяць, рік)

Назва призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору

Прізвище, ім'я, по батькові лікаря та підпис (розбірливо)

Дата (число, місяць, рік) та час введення/ приймання препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору

Доза призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору

Прізвище, ім'я, по батькові та підпис особи, яка виконала призначення

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

П

В.о. директора

Медичного департаменту

 

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
07.08.2015 № 494 
(у редакції наказу Міністерства 
охорони здоров’я України 
від 03.04.2017 № 362)

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
26 квітня 2017 р. 
за № 552/30420

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-11/о «Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 129-11/о «Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в стаціонарних або амбулаторних умовах, і виконання цих призначень» (далі - форма № 129-11/о).

2. Форма № 129-11/о заповнюється у разі призначення лікуючим лікарем хворому препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів, про що має бути зроблений запис у формі первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого №____”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29) (далі - форма № 003/о), або у формі первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”, затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 025/о).

3. Над таблицею проставляються номер медичної карти, прізвище, ім'я та по батькові хворого.

4. У графі 1 зазначається дата призначення препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.

5. У графі 2 розбірливо вказується назва призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.

6. У графі 3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові та ставиться підпис лікуючого лікаря, який призначив наркотичний засіб, психотропну речовину та/або прекурсор.

7. У графі 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та час введення/приймання призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору.

8. У графі 5 вказується доза призначеного препарату наркотичного засобу, психотропної речовини та/або прекурсору відповідно до дати призначення, зазначеної у графі 1, або відповідно до дати і часу, зазначених у графі 4.

9. У графі 6 вказуються прізвище, ім’я, по батькові та ставиться підпис особи, яка виконала призначення лікаря.

10. Форма № 129-11/о зберігається у медичній карті хворого (форма № 003/о або форма № 025/о) протягом строку, встановленого для зберігання відповідної медичної карти.

11. У разі виконання призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим вдома форма № 129-11/о після виконання цих призначень повертається до закладу охорони здоров’я та зберігається у медичній карті хворого.

В.о. директора 
Медичного департаменту


А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: pekach
Просмотров: 1714 | Загрузок: 254
Всего комментариев: 0
avatar