Додаток 4
до Положення про реєстрацію фізичних осіб у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків
(пункт 12 розділу VII)

_____________________
(код контролюючого органу)

_________________________________
(найменування контролюючого органу)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

________________________

_______________                ______________
             (підпис)                                                 (дата)