Додаток
до Інструкції з автоматизованого обліку адміністративних правопорушень
(пункт 2 розділу II)

Форма ЕАПР

1. _________________________________________________________                          01  
                                  (найменування органу Національної поліції)                                                                                             (код)

2. Код території вчинення адміністративного правопорушення                                     02  
                                                                                                                                           (код)

3. Дата складання протоколу/постанови про адміністративне                      03  
    правопорушення                                                                                               (код)

4. N та дата реєстрації заяви про адміністративне                            04   
    правопорушення (Єдиний облік)                                                           (номер)                             (дата)

5. Серія, номер протоколу (1) / постанови (2) _____________       05        
                                                                                                                      (номер)                     (дата)                  (код)

6. Протокол складено уповноваженою особою: чергової служби (1),                                         06  
    дільничним офіцером поліції (2), дозвільної системи (4), підрозділів безпеки дорожнього             (код)
    руху (7), Державної поліції охорони (8), Департаменту захисту економіки (10),
    карного розшуку (11), підрозділів протидії наркозлочинності (12), підрозділів
    превентивної діяльності з ювенальної превенції (13), органів досудового розслідування (23),
    підрозділів боротьби зі злочинами, пов'язаними з торгівлею людьми (25),
    підрозділів організаційно-аналітичного забезпечення та оперативного реагування (27),
    підрозділів внутрішньої безпеки (31), спеціальної поліції (37), підрозділів кіберполіції (45),
    патрульної поліції (60), групи швидкого реагування (61), працівниками ізоляторів тимчасового
    тримання (62)

7. Дата взяття адміністративного правопорушення на облік                           07  
___ ____________ 20__ року                                                                                                                                       (дата)

_______________________________
(прізвище, підпис)

1. Адміністративне правопорушення виявлено підрозділом: чергової служби (1),                     01  
    дільничним офіцером поліції (2), дозвільної системи (4), безпеки дорожнього                                        (код)
    руху (7), Державної поліції охорони (8), Департаменту захисту економіки (10),
    карного розшуку (11), протидії наркозлочинності (12), превентивної
    діяльності з ювенальної превенції (13), органів досудового розслідування (23),
    боротьби зі злочинами, пов'язаними з торгівлею людьми (25), організаційно-
    аналітичного забезпечення та оперативного реагування (27), внутрішньої безпеки (31),
    спеціальної поліції (37), кіберполіції (45), патрульної поліції (60), групи швидкого
    реагування (61), працівниками ізоляторів тимчасового тримання (62)

2. Дата, час вчинення правопорушення ______________                 02      
    Фабула правопорушення                                                                                                                        (дата)                           (час)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Кваліфікація адміністративного правопорушення
   ст. _____ ч. _____ позначка _____ КУпАП                                         03              
                                                                                                                                                                          (стаття)      (частина)  (позначка)

4. Місце вчинення адміністративного правопорушення                                     04       
    (додаток 7 до Положення про порядок ведення Єдиного реєстру досудових розслідувань, затвердженого наказом
    Генеральної прокуратури України від 06 квітня 2016 року N 139, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України
    05 травня 2016 року за N 680/28810)

Область _______________________, населений пункт __________________, район ______________,
вулиця ____________________, будинок ______, корпус _________, квартира ______,
організація _________________________

5. Правопорушення вчинено у стані алкогольного (1), наркотичного                                  05       
    (токсичного, психотропного) сп'яніння (2), групою осіб (3)                                                                       (1, 2)   (3)

1. Пункт Правил дорожнього руху                                                                              01   
                                                                                                                                                                       (пункт ПДР)

2. Марка _________________________________________________

3. Державний номерний знак                                                                           03    
                                                                                                                                                           (номерний знак)

4. Власник _________________________________________________
                                                                                (П. І. Б.)

5. Місце реєстрації автомототранспорту ________________________

6. Вид документа __________________________________

7. Країна: (додаток 7 до Положення про порядок ведення Єдиного реєстру досудових розслідувань,
     затвердженого наказом Генеральної прокуратури України від 06 квітня 2016 року N 139,                                        07  
     зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 05 травня 2016 року за N 680/28810)

8. Серія, номер документа                                                                        08        
                                                                                                                  (серія)                      (номер)

9. Виданий                                                                                                            09  
                                                                                                                                      (дата)

10. Ким видано ______________________________________________

11. Категорія ______                                                                                                                       11    
                                                                                                                                                           (категорія)

12. Дата вилучення посвідчення водія                                                               12  
                                                                                                                                                            (дата)

13. Дата повернення посвідчення водія                                                             13  
                                                                                                                                                 (дата)

14. Місце зберігання __________________________________________

15. Серія, номер тимчасового дозволу на право                                     15       
       керування транспортним засобом                                                                                     (серія)                    (номер)

1. Серія та номер постанови у справі                                                        01       
                                                                                                                     (серія)                    (номер)

2. Правопорушення розглянуто: керівником органу Національної поліції (1),
    дільничним офіцером поліції (2), Управлінням з безпеки дорожнього руху (3),                       02  
    органами Національної поліції (5), районним, районним у місті, міським чи міськрайонним         (код)
    судом (суддями), місцевими адміністративними та господарськими судами, апеляційними
    судами, вищими спеціалізованими судами та Верховним Судом України (6),
    адміністративною комісією при виконавчих комітетах сільських, селищних, міських рад (7),
    виконавчими комітетами сільських, селищних, міських рад та їх уповноваженими
    посадовими особами (8), патрульною поліцією (60),
    групою швидкого реагування патрульної поліції (61)

3. Прийняте рішення: накладено стягнення за ст. ____ КУпАП (1), передано матеріали:          03   
    за ст. 253 КУпАП (2), за місцем проживання (5), звільнено від відповідальності:                     (код)
    за ст. 21 КУпАП (6), за ст. 22 КУпАП (7), закрито за: п. 1 ст. 247 КУпАП (8), п. 2 ст. 247 КУпАП (9),
    п. 3 ст. 247 КУпАП (10), п. 4 ст. 247 КУпАП (11), п. 5 ст. 247 КУпАП (12), п. 6 ст. 247 КУпАП (13),  
    п. 7 ст. 247 КУпАП (14), п. 8 ст. 247 КУпАП (15), п. 9 ст. 247 КУпАП (16),
    приєднано відповідно до ст. 36 КУпАП (17), звільнено від відповідальності за:
    ч. 3 ст. 30 ¹ КУпАП (71), ч. 2 ст. 32 КУпАП (72)

4. Об'єднано з протоколом N ___________                                             04       
                                                                                                                       (серія)                       (номер)

   Дата складання протоколу ____________ 20__ року                                            
                                                                                                                           (дата)

5. Основне стягнення та його строк: попередження (1), штраф на суму _____ грн (2),
    оплатне вилучення предмета, який став знаряддям вчинення або безпосереднім об'єктом
    адміністративного правопорушення (3), конфіскація: предмета, який став знаряддям вчинення або
    безпосереднім об'єктом адміністративного правопорушення, грошей, одержаних внаслідок
    вчинення адміністративного правопорушення (4), позбавлення спеціального права, наданого
    цьому громадянинові (5), у тому числі права керування транспортними засобами (9), у тому числі
    права полювання (11), виправні роботи на строк ___ діб з відрахуванням із заробітку__ % (6),
    адміністративний арешт на                    05              
    строк ___ діб (7), громадські                       (стягнення)         (штраф, грн)            (коп.)     (строк,       (%)          (бали)
    роботи на строк ___ год. (8),                         (1 - 9, 11)                      (2)                                   діб, год.)    (6)             (10)
    штрафні бали ________ (10)                                                                                      (6 - 8)

6. Додаткове стягнення: оплатне вилучення предмета, який став знаряддям вчинення       06    
    або безпосереднім об'єктом адміністративного правопорушення (1), конфіскація:                              (код)
    предмета, який став знаряддям вчинення або безпосереднім об'єктом адміністративного
    правопорушення, грошей, одержаних внаслідок вчинення адміністративного правопорушення (2),
    позбавлення права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю (4), позбавлення
    права керування транспортними засобами (5)

7. Заходи впливу до неповнолітніх: зобов'язання публічно або в іншій формі попросити                07  
    вибачення у потерпілого (1), попередження (2), догана або сувора догана (3), передача                     (код)
    неповнолітнього під нагляд батькам або особам, які їх замінюють, чи під нагляд педагогічному
    або трудовому колективу за їх згодою, а також окремим громадянам на їх прохання (4)

8. Конфіскація предмета, який став знаряддям учинення правопорушення (1), вилучено:
    гривень (2), доларів США (3), євро (4), іншої іноземної валюти (5) у гривнях
                                                       08                         
                                                            (код)         (грн)                     (коп.)        (код)         (грн)                  (коп.)

9. Вилучено наркотичних засобів або психотропних речовин (1), 09     ^,  
                                                                                                     (код)                                    (г)
    отруйних, сильнодіючих та радіоактивних речовин (без коду) (2),
    грамів ______ (згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 01 серпня 2000 року                 
     N 188 "Про затвердження таблиць невеликих, великих та особливо великих розмірів наркотичних           (код)     (к-сть)
     засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які знаходяться у незаконному обігу", зареєстрованим
     в Міністерстві юстиції України 16 серпня 2000 року за N 512/4733)

10. Вилучено вогнепальної (1), пневматичної (2), газової (3), холодної (4) зброї,                10     
      патронів (5), спеціальних засобів (6), вибухонебезпечних речовин (7),                                     (код)     (к-сть)
      засобів ініціювання (8), одиниць (штук, метрів)

11. Установлений розмір заподіяних матеріальних збитків, грн                    11    
                                                                                                                      (грн)                    (коп.)

12. Відшкодовано матеріальних збитків, грн                                                    12    
                                                                                                                          (грн)                   (коп.)

13. Повернуто власнику в порядку відшкодування (із пункту 53), грн          13    
                                                                                                                       (грн)                    (коп.)

14. Стягнуто штрафу, грн                                                                                   14    
                                                                                                                             (грн)                   (коп.)

15. Особа затримана у порядку статей 260 - 263 КУпАП (1)                                                             15    
                                                                                                                                                          (код)

1. Дата надходження скарги                                                                             01    
                                                                                                                                        (дата)

2. Скаргу розглянуто: вищестоящим органом (уповноваженою посадовою особою)                      02  
    Національної поліції (1), районним, районним у місті, міським чи міськрайонним судом (2),          (код)
    виконавчим комітетом відповідної ради (3), відповідною радою (4)

3. Рішення за скаргою (стаття 293 КУпАП): залишення постанови без змін, а скарги без               03  
    задоволення (1), скасування постанови і надсилання справи на новий розгляд (2),                       код)
    скасування постанови і закриття справи (3), зміна заходу стягнення в межах, передбачених
    нормативним актом про відповідальність за адміністративне правопорушення, щоб стягнення не
    було посилено (4)

4. Дата прийняття рішення                                                                               04    
                                                                                                                                     (дата)