|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
29 січня 2016 року N 24
|
Зразок бланку (приклад шаблону) повідомлення
|
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ
УКРАЇНИ
вул. Білоруська, 24, м. Київ, 04655, МСП655, Україна,
тел.: 380(44)5941620, e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua
"___" ____________ 20__ N ___/___
|
|
|
_________________________________________
_________________________________________
(скорочене найменування суб'єкта первинного фінансового моніторингу, для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(місцезнаходження або місце проживання суб'єкта первинного фінансового моніторингу)
|
ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ОБРОБКИ ФОРМИ ОБЛІКУ СУБ'ЄКТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ
|
1. Повне найменування (для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові) суб'єкта первинного фінансового моніторингу (далі - СПФМ):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
2. Повне найменування відокремленого підрозділу:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
3. Код за ЄДРПОУ СПФМ (для фізичної особи - реєстраційний
номер облікової картки платника податків або серія та номер
паспорта)*:
|
|
4. Код за ЄДРПОУ відокремленого підрозділу:
|
|
5. Дата здійснення повідомлення у СПФМ:
|
___.___.______
(день, місяць, рік)
|
|
|
6. Номер повідомлення у СПФМ:
|
|
7. Дата одержання повідомлення Держфінмоніторингом:
|
___.___.______
(день, місяць, рік)
|
|
|
8.  Унесено до Єдиної інформаційної системи
|
Відмовлено в унесенні до Єдиної інформаційної системи
|
|
|
9. Дата внесення / відмови від унесення:
|
___.___.______
(день, місяць, рік)
|
|
|
10. Обліковий ідентифікатор СПФМ:
|
|
11. Обліковий ідентифікатор відокремленого підрозділу:
|
|
12. Підстави для відмови в унесенні до Єдиної інформаційної системи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
13. До відома та врахування:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
________________________
(посада)
|
____________________
(підпис)
М. П.
|
_______________________
(П. І. Б.)
|
|
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
|
Нравится? Лайкни!
|