ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
29 січня 2016 року N 24

  
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА
ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ
УКРАЇНИ

вул. Білоруська, 24, м. Київ, 04655, МСП 655, Україна,
тел.: 380(44)5941601,
факс: 380(44)5941600, e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua

N запиту ___________/_____

від ___ _____________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(скорочене найменування суб'єкта первинного фінансового моніторингу або відокремленого підрозділу, для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові)

_________________________________________ _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(місцезнаходження або місце проживання суб'єкта первинного фінансового моніторингу або відокремленого підрозділу)

відповідно до вимог статті __________ Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення" (далі - Закон) просимо надати Держфінмоніторингу таку інформацію:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________*
інформація згідно з вимогами статті _______ Закону має бути надана протягом ________ робочих днів з дати отримання цього запиту.

________________________
(посада)

____________________
(підпис)

М. П.

_______________________
(П. І. Б.)

____________
* Звертаємо увагу, що за неподання, несвоєчасне подання додаткової інформації з приводу фінансових операцій, що стали об'єктом фінансового моніторингу, передбачена адміністративна відповідальність відповідно до частини першої статті 166 ⁹ Кодексу України про адміністративні правопорушення та цивільно-правова відповідальність відповідно до абзацу четвертого частини третьої статті 24 Закону.