ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

10.01.2006 №1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад

___________________________________________________

_________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________

___________________________________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 058/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Ідентифікаційний код

ЄДРПОУ

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про інфекційне захворювання, харчове, гостре

професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

„ ______ „ _______________________ 20 ____ року.

^{(дата заповнення повідомлення)}

Повідомлення направлено до ______________________________________________________________

^{(найменування закладу охорони здоров’я)}

_____________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _____________________________________________,

область _______________________________________, район __________________________________,

населений пункт ________________________________________________________________________,

вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________

6. Телефон ___________________________________________________

7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(вписати)}

______________________________________________________________________________________________

9. Дати:

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________

^{(найменування лікувального закладу)}

11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2,