Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма первинної облікової документації № 058/о. Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння
[ Скачать с сервера (48.5Kb) ] 12.03.2017, 22:39


Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  № 058/о. Екстрене повідомлення  про інфекційне захворювання, харчове, гостре  професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 058/о. Экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку:

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

10.01.2006 №1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад

___________________________________________________

_________________________________________________________

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________

___________________________________________________

 

 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

 

Форма первинної облікової документації

№ 058/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Наказ МОЗ України

 

1

0

0

1

2

0

0

6

1

 

 

 

 

Ідентифікаційний код

ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про інфекційне захворювання, харчове, гостре

професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

„ ______ „ _______________________ 20 ____ року.

(дата заповнення повідомлення)

Повідомлення направлено до ______________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров’я)

_____________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження

 

 

 

 

 

 

3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

 

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _____________________________________________,

область _______________________________________, район __________________________________,

населений пункт ________________________________________________________________________,

вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________

5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2

 

6. Телефон ___________________________________________________

7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

8. Діагноз

 

шифр за МКХ-10

 

 

 

 

 

(вписати)

______________________________________________________________________________________________

9. Дати:

захворювання

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

первинного звернення

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

встановлення діагнозу

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу

 

 

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

госпіталізації

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________

(найменування лікувального закладу)

11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2,

інші – 3 (вписати)

 

 

 

 

 

 


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: pekach
Просмотров: 216 | Загрузок: 36
Всего комментариев: 0
avatar