ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про інфекційне захворювання, харчове, гостре
професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення
„ ______ „ _______________________ 20 ____ року.
(дата заповнення повідомлення)
Повідомлення направлено до ______________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров’я)
_____________________________________________________________________________________
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження
|
|
|
|
|
|
|
3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2
|
|
(число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _____________________________________________,
область _______________________________________, район __________________________________,
населений пункт ________________________________________________________________________,
вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________
5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2
|
|
6. Телефон ___________________________________________________
7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Діагноз
|
|
шифр за МКХ-10
|
|
|
|
|
|
(вписати)
______________________________________________________________________________________________
9. Дати:
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу
|
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________
(найменування лікувального закладу)
11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2,
|