Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма первинної облікової документації № 063/o. Карта профілактичних щеплень (Карта профилактических прививок)
[ Скачать с сервера (107.0Kb) ] 12.03.2017, 23:12


Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  № 063/o. Карта профілактичних щеплень:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 063/o. Карта профилактических прививок:

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

10.01.2006 №1

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад _________________________________

___________________________________________________________

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили карту профілактичних щеплень_______________________________

_____________________________________________________

 

 

 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

 

Форма первинної облікової документації

№ 063/o

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Наказ МОЗ України

 

1

0

0

1

2

0

0

6

1

 

 

 

 

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАРТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ

 

Взятий(а) на облік

 

 

 

 

 

 

Дата заповнення

 

 

 

 

 

 

  • місяць, рік) (число, місяць, рік)

 

Найменування дитячої установи (для організованих дітей) ________________ Дільниця номер_____________

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

 

2. Дата народження

 

 

 

 

 

 

3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

 

(число, місяць, рік)

4. Поштова адреса місця проживання: область _____________________________________________________,

 

район _______________________________, населений пункт_________________________________________,

 

вулиця______________________________________________ , буд. №_______, корп. №_______ , кв. №_____

 

5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2

 

 

Відмітки про зміну адреси ___________________________________________________________________

 

6. Щеплення проти туберкульозу

Вид щеплення

Вік

Дата

Доза

Серія

Реакція на щеплення (місцева)

Медичні протипоказання

(дата, причина)

Вакцинація

 

 

 

 

 

 

Ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Щеплення проти поліомієліту

Вакцинація

Ревакцинація

Медичні протипоказання

(дата, причина)

Вік

Дата

Доза

Серія

Вік

Дата

Доза

Серія

Вік

Дата

Доза

Серія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця

Вид щеплення

Назва

препарату

Вік

Дата

Доза

Серія

Реакція на щеплення

Медичні протипоказання

(дата, причина)

загальна

місцева

Вакцинація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ревакцинація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 N 1

Зареєстровано 
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 688/12562

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 063/о "Карта профілактичних щеплень"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о).

1. Форму N 063/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форм власності та ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.

2. Форма N 063/о заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом, на кожного новонародженого і на дитину, яка вперше поступає під нагляд поліклініки або фельшерсько-акушерського пункту (далі - ФАПу).

3. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму N 063/о, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. Після заголовку обов'язково має бути вказана дата заповнення карти профілактичних щеплень.

5. Далі наводиться найменування дитячої установи (для організованих дітей), N дільниці.

6. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини.

7. У пункті 2 вказуються у цифровій формі: число, місяць та рік народження.

8. У пункті 3 зазначається стать: чоловіча - 1, жіноча - 2.

9. У пункті 4 вказується місце проживання (повна поштова адреса).

10. У пункті 5 зазначається - мешканець міста або села, у разі зміни місця проживання вносяться відмітки про переміну адреси.

11. У пункті 6 - "Щеплення проти туберкульозу" наводяться дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

12. У пункті 7 - "Щеплення проти поліомієліту" зазначаються дані про проведення щеплення, а саме: вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини; медичні протипоказання (дата, причина).

13. У пункті 8 - "Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця" вказуються дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація, назва препарату, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

14. У пункті 9 - "Щеплення проти кору" зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

15. У пункті 10 - "Щеплення проти паротиту" вказуються дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

16. У пункті 11 - "Щеплення проти краснухи" вказуються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

17. У пункті 12 - "Щеплення проти гепатиту В" зазначається вид щеплення - вакцинація, назва препарату, вік, дата, доза і серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).

18. У пункті 13 - "Інші щеплення" вказуються такі дані: вид щеплення, назва препарату, вік, доза, серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання до щеплень (дата, причина).

19. У пункті 14 - "Туберкулінові проби" зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія препарату, результат після проведення туберкулінових проб.

20. У кінці форми N 063/о відповідальна особа вказує причину зняття з обліку, дату і засвідчує запис своїм підписом.

21. Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу, де їх розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.

22. У разі виїзду дитини з міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.

23. Форма N 063/о має бути чітко й розбірливо заповнена. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі N 063/о, є особа, що її заповнила.

24. Термін зберігання облікової форми N 063/о - 5 років.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: pekach
Просмотров: 208 | Загрузок: 30
Всего комментариев: 0
avatar