Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  № 064/о. Журнал обліку профілактичних щеплень:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 064/о. Журнал учета профилактических прививок:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 N 1

Зареєстровано 
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 689/12563

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 064/о "Журнал обліку
профілактичних щеплень"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).

1. Форму N 064/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форм власності і ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.

2. Форма N 064/о заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом цих закладів.

3. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили журнал обліку профілактичних щеплень, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

4. Після заголовку має бути вказана дата його початку та закінчення.

5. У графі 1 вказується порядковий номер запису.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові.

7. У графі 3 вписується рік народження.

8. У графі 4 зазначається місце проживання особи, якій проведено профілактичне щеплення.

9. У графі 5 зазначається назва місця роботи або навчання.

10. У графі 6 вказується назва препарату (вакцина, анатоксин тощо).

11. У графах 7, 8 вказуються вид щеплення - вакцинація чи ревакцинація та методика щеплення - підшкірно, внутрішньом'язово тощо.

12. У графах 9, 10, 11 вказуються дані про щеплення, а саме: дата, доза, серія вакцини.

13. У графах 12 вказується реакція після щеплення - місцева, загальна тощо.

14. У графі 13 "Примітка" вказуються дані про алергічні проби, які проводяться перед щепленням і патологічні реакції на щеплення.

15. Форма N 064/о використовується також для обліку щеплень дорослого населення.

16. У залежності від кількості проведених щеплень на кожний вид щеплень ведеться окремий журнал або виділяються у формі N 064/о додаткові аркуші.

17. Форма N 064/о має бути заповнена чітко й розбірливо. Виправлення підтверджуються підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі N 064/о є особа, що її заповнила.

18. Термін зберігання облікової форми N 064/о - 3 роки.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Нравится? Лайкни!