Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  № 089-1/о. Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 089-1 / о. Сообщение о случае заболевания сифилисом, гонококковой, хламидийной инфекцией, урогенитальный микоплазмоз и трихомониаз:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 N 1

Зареєстровано 
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 690/12564

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 089-1/о
"Повідомлення про випадок захворювання
на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію,
урогенітальний мікоплазмоз
та трихомоніаз"

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 56 від 25.01.2013 )

( В тексті Інструкції слова "територіальній санітарно-
епідеміологічній станції", "територіальної санітарно-
епідеміологічної станції (далі - СЕС)", "санітарно-
епідеміологічна станція", "СЕС", "заклад чи установа
державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ
України, інших центральних органів виконавчої влади",
"територіальної СЕС", "СЕС, яка здійснює поточний
санітарний нагляд", "територіальної СЕС району",
"територіальних санітарно-епідеміологічних станцій
Міністерства охорони здоров'я", "санітарно-
епідеміологічними станціями", "установах державної
санітарно-епідеміологічної служби", "територіальних
СЕС", "територіальної санітарно-епідеміологічної
станції" у всіх відмінках замінено словами
"територіальний орган Держсанепідслужби України" у
відповідних відмінках згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я N 56 від 25.01.2013 )

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 089-1/о "Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз" (далі - Повідомлення).

1. Повідомлення заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я усіх профілів, незалежно від форм власності та підпорядкування.

2. Повідомлення заповнюється лікарями тільки у випадку виявлення та підтвердження діагнозу хвороби, що передається переважно статевим шляхом, незалежно від обставин виявлення захворювання: при самостійному зверненні, профілактичному огляді, при обстеженні в лікарні, обстеженні донорів, вагітних, осіб, які доставлені співробітниками МВС, а також осіб, що перебували в контакті з хворим.

3. У випадку підозри хвороби, що передається переважно статевим шляхом, виявленої лікарями, у т.ч. сімейними, фельдшерами, акушерами та іншим середнім медичним персоналом, Повідомлення не складається, а хворий направляється в територіальний дерматовенерологічний заклад (кабінет).

4. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили Повідомлення, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

5. Після заголовка вказується дата заповнення Повідомлення.

6. Далі наводиться найменування закладу охорони здоров'я, на адресу якого направляється Повідомлення (спеціалізований диспансер, кабінет). Якщо форма заповнюється у дерматовенерологічному диспансері, то в рядку назви закладу необхідно написати "Заповнено в диспансері".

7. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У пункті 2 у цифровій формі зазначається дата народження - дві останні цифри: число, місяць та рік.

9. У пункті 3 зазначається стать хворого: чоловіча - 1, жіноча - 2.

10. У пункті 4 вказується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, то зазначаються найменування і місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, в якому виявлено захворювання. Вони мають збігатися з відповідним записом у верхньому лівому куті форми.

11. У пункті 5 зазначається - мешканцем міста чи села є хворий.

12. У пункті 6 вказується клінічний діагноз захворювання відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10). Крім того, у кінці пункту вказується буквено-цифровий шифр захворювання відповідно до МКХ-10.

13. У пункті 7 зазначається дата встановлення діагнозу: число, місяць, рік.

14. У пункті 8 вказуються обставини, за яких виявлено захворювання під час: самостійного звернення до лікаря - 1, профілактичного огляду - 2, обстеження в лікарні - 3, обстеження донорів - 4, обстеження вагітних - 5, обстеження осіб, які доставлені співробітниками МВС - 6, обстеження контактних осіб - 7, інше - 8.

15. У пункті 9 вказується спеціальність лікаря, яким виявлено захворювання: дерматовенерологом - 1, урологом - 2, акушер-гінекологом - 3.

16. У пункті 10 зазначається метод підтвердження діагнозу: лабораторно, клінічно (на підставі анамнезу) або іншими дослідженнями.

17. У пункті 11 вказується дата відправлення. Повідомлення має бути підписано лікарем, який його заповнив, з зазначенням номера контактного телефону.

18. Форма N 089-1/о заповнюється на кожне перше звернення хворого за медичною допомогою в даному календарному році з приводу хвороби, що передається переважно статевим шляхом, в 2-х примірниках. Повідомлення в 3-денний термін надсилається до районного (міського) дерматовенерологічного диспансеру, кабінету. Другий примірник надсилається до територіального органу Держсанепідслужби України за місцем проживання хворого протягом 24 годин з моменту встановлення діагнозу. Повідомлення реєструється лікарем в журналі із зазначенням дати встановлення діагнозу, дати відправлення Повідомлення і адреси, куди відправлена форма N 089-1/о.

19. Повідомлення має бути заповнено чітко і розбірливо. Заповнення пунктів 3, 5, 8, 9, 10 проводиться особою, яка заповнює Повідомлення, та здійснюється шляхом заповнення чотирикутника, розміщеного в кінці вказаних пунктів.

20. Відповідальною за достовірність наведеної у Повідомленні інформації є особа, що заповнила Повідомлення.

21. Повідомлення зберігаються протягом 3 років.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Нравится? Лайкни!