Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Форма первинної облікової документації № 089-2/о. Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії
[ Скачать с сервера (61.0Kb) ] 13.03.2017, 00:11


Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації  № 089-2/о. Повідомлення  про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости:

Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 089-2 / о. Сообщение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки:

 

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад ______________

_________________________________________________

 

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

 

Форма первинної облікової документації

№ 089-2/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Наказ МОЗ України

 

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення _____________________________________

_________________________________________________

 

 

 

 

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

0

0

1

2

0

0

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ

про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости

 

 

 

 

 

 

20

 

року.

 

 

 

(дата заповнення)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повідомлення направлено до

 

 

 

 

 

 

(найменування закладу охорони здоров’я)

 

 

 

 

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2

 

3. Вік

 

4. Дата звернення (профогляду)

 

 

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

 

 

 

 

 

5. Місце проживання хворого (поштова адреса): країна

 

 

 

 

 

 

область

 

район

 

 

 

 

 

 

населений пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вулиця

 

будинок №

 

кв. №

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Місце роботи, навчання хворого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Діагноз захворювання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(шифр за МКХ-10)

 

 

 

 

 

 

 

8. Дата встановлення діагнозу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число,

місяць,

рік)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Діагноз установлено під час: звернення до лікаря – 1, профілактичного огляду – 2, обстеження в лікарні – 3,

 

 

 

 

 

 

 

бстеження осіб, що перебували у контакті з хворим, – 4, інше – 5 (уписати)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1; клінічно – 2,

 

 

 

іншим – 3 (уписати)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Дата відправлення повідомлення

 

 

20

 

р.

 

 

 

 

 

 

Прізвище, ім’я, по батькові та

 

 

 

 

номер контактного телефону лікаря, який заповнив повідомлення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(підпис)

 

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 N 1

Зареєстровано 
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 691/12565

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 089-2/о
"Повідомлення про хворого з уперше
в житті встановленим діагнозом
трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости" (далі - Повідомлення).

1. Повідомлення заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я усіх профілів, незалежно від форм власності та підпорядкування.

2. Повідомлення заповнюють на всіх хворих, яким уперше в житті встановлено діагноз трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости, незалежно від обставин виявлення хвороби під час: звернення з приводу захворювання, профілактичного огляду чи обстеження в лікарні тощо.

3. Повідомлення заповнюється лікарем дерматовенерологом у випадку підтвердження діагнозу; на хворих коростою може заповнювати середній медичний персонал.

4. Захворювання деякими грибковими захворюваннями, коростою можуть реєструватись неодноразово протягом життя хворого; кожне нове захворювання слід розглядати як уперше виявлене і на нього обов'язково заповнюється Повідомлення .

5. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили Повідомлення , та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

6. Після заголовку вказується дата заповнення Повідомлення .

7. Далі наводиться найменування закладу охорони здоров'я, на адресу якого направляється Повідомлення (дерматовенерологічний диспансер, кабінет). Якщо форма заповнюється у дерматовенерологічному диспансері, то в рядку назви закладу необхідно написати: "Заповнено в диспансері".

8. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

9. У пункті 2 указується стать хворого.

10. У пункті 3 указується вік хворого (для дітей віком до 1 року вказується число повних місяців).

11. У пункті 4 указується дата звернення до лікаря: у цифровій формі дві останні цифри (число, місяць та рік). Якщо хворобу або підозру на неї виявлено під час профілактичного огляду, то вказується дата його проведення.

12. У пункті 5 указується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, то зазначаються найменування і місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, в якому виявлено захворювання. Вони мають збігатися з відповідним записом у верхньому лівому куті форми.

13. У пункті 6 указується місце роботи, навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дитячий дошкільний заклад, указується адреса цього закладу. Для тих, хто не працює та не навчається проставляється прочерк.

14. У пункті 7 указується клінічний діагноз захворювання відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10). У кінці пункту вказується буквено-цифровий шифр захворювання відповідно до МКХ-10.

15. У пункті 8 у цифровій формі зазначаються число, місяць та рік установлення діагнозу.

16. У пункті 9 указуються обставини, за яких виявлено захворювання під час: самостійного звернення до лікаря - 1, профілактичного огляду - 2, обстеження в лікарні - 3, обстеження контактних осіб - 4, інше - 5.

17. У пункті 10 зазначається метод, за допомогою якого було підтверджено діагноз: лабораторно, клінічно (на підставі анамнезу) або іншими дослідженнями.

18. У пункті 11 указується дата відправлення Повідомлення .

19. Повідомлення підписується особою, що його заповнила із зазначенням прізвища, ім'я, по батькові та номера контактного телефону.

20. Форма N 089-2/о заповнюється на кожне перше звернення хворого за медичною допомогою в даному календарному році з приводу хвороби в 2-х примірниках. Повідомлення в 3-х денний термін надсилається до районного (міського) дерматовенерологічного диспансеру, кабінету. Другий примірник - надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції за місцем проживання хворого протягом 24 годин з моменту встановлення діагнозу.

21. Повідомлення має бути заповнено чітко і розбірливо. Заповнення пунктів 2, 9, 10 проводится особою, яка заповнює Повідомлення та здійснюється шляхом заповнення чотирикутника, розміщеного в кінці вказаних пунктів.

22. Відповідальною за достовірність наведеної у Повідомленні інформації, є особа, що заповнила Повідомлення.

23. Повідомлення зберігаються протягом 1 року.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: pekach
Просмотров: 100 | Загрузок: 28
Всего комментариев: 0
avatar