Зразок бланку (форма шаблону) Форми первинної облікової документації № 089-2/о. Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости:
Образец бланка (форма шаблона) Формы первичной учетной документации № 089-2 / о. Сообщение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки:
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад ______________
_________________________________________________
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 089-2/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|
|
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення _____________________________________
_________________________________________________
|
|
|
|
|
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
0
|
0
|
1
|
2
|
0
|
0
|
6
|
№
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОВІДОМЛЕННЯ
про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости
|
|
|
|
„
|
|
”
|
|
|
20
|
|
року.
|
|
|
|
(дата заповнення)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повідомлення направлено до
|
|
|
|
|
|
|
(найменування закладу охорони здоров’я)
|
|
|
|
|
|
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2
|
|
3. Вік
|
|
4. Дата звернення (профогляду)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
|
5. Місце проживання хворого (поштова адреса): країна
|
|
|
|
|
|
|
область
|
|
район
|
|
|
|
|
|
|
населений пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вулиця
|
|
будинок №
|
|
кв. №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Місце роботи, навчання хворого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Діагноз захворювання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(шифр за МКХ-10)
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Дата встановлення діагнозу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число,
|
місяць,
|
рік)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Діагноз установлено під час: звернення до лікаря – 1, профілактичного огляду – 2, обстеження в лікарні – 3,
|
|
|
|
|
|
|
|
бстеження осіб, що перебували у контакті з хворим, – 4, інше – 5 (уписати)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1; клінічно – 2,
|
|
|
|
іншим – 3 (уписати)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Дата відправлення повідомлення
|
„
|
|
”
|
|
20
|
|
р.
|
|
|
|
|
|
|
Прізвище, ім’я, по батькові та
|
|
|
|
|
номер контактного телефону лікаря, який заповнив повідомлення
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(підпис)
|
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006 N 1
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 691/12565
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 089-2/о
"Повідомлення про хворого з уперше
в житті встановленим діагнозом
трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости" (далі - Повідомлення).
1. Повідомлення заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я усіх профілів, незалежно від форм власності та підпорядкування.
2. Повідомлення заповнюють на всіх хворих, яким уперше в житті встановлено діагноз трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости, незалежно від обставин виявлення хвороби під час: звернення з приводу захворювання, профілактичного огляду чи обстеження в лікарні тощо.
3. Повідомлення заповнюється лікарем дерматовенерологом у випадку підтвердження діагнозу; на хворих коростою може заповнювати середній медичний персонал.
4. Захворювання деякими грибковими захворюваннями, коростою можуть реєструватись неодноразово протягом життя хворого; кожне нове захворювання слід розглядати як уперше виявлене і на нього обов'язково заповнюється Повідомлення .
5. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили Повідомлення , та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
6. Після заголовку вказується дата заповнення Повідомлення .
7. Далі наводиться найменування закладу охорони здоров'я, на адресу якого направляється Повідомлення (дерматовенерологічний диспансер, кабінет). Якщо форма заповнюється у дерматовенерологічному диспансері, то в рядку назви закладу необхідно написати: "Заповнено в диспансері".
8. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.
9. У пункті 2 указується стать хворого.
10. У пункті 3 указується вік хворого (для дітей віком до 1 року вказується число повних місяців).
11. У пункті 4 указується дата звернення до лікаря: у цифровій формі дві останні цифри (число, місяць та рік). Якщо хворобу або підозру на неї виявлено під час профілактичного огляду, то вказується дата його проведення.
12. У пункті 5 указується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, то зазначаються найменування і місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, в якому виявлено захворювання. Вони мають збігатися з відповідним записом у верхньому лівому куті форми.
13. У пункті 6 указується місце роботи, навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дитячий дошкільний заклад, указується адреса цього закладу. Для тих, хто не працює та не навчається проставляється прочерк.
14. У пункті 7 указується клінічний діагноз захворювання відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10). У кінці пункту вказується буквено-цифровий шифр захворювання відповідно до МКХ-10.
15. У пункті 8 у цифровій формі зазначаються число, місяць та рік установлення діагнозу.
16. У пункті 9 указуються обставини, за яких виявлено захворювання під час: самостійного звернення до лікаря - 1, профілактичного огляду - 2, обстеження в лікарні - 3, обстеження контактних осіб - 4, інше - 5.
17. У пункті 10 зазначається метод, за допомогою якого було підтверджено діагноз: лабораторно, клінічно (на підставі анамнезу) або іншими дослідженнями.
18. У пункті 11 указується дата відправлення Повідомлення .
19. Повідомлення підписується особою, що його заповнила із зазначенням прізвища, ім'я, по батькові та номера контактного телефону.
20. Форма N 089-2/о заповнюється на кожне перше звернення хворого за медичною допомогою в даному календарному році з приводу хвороби в 2-х примірниках. Повідомлення в 3-х денний термін надсилається до районного (міського) дерматовенерологічного диспансеру, кабінету. Другий примірник - надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції за місцем проживання хворого протягом 24 годин з моменту встановлення діагнозу.
21. Повідомлення має бути заповнено чітко і розбірливо. Заповнення пунктів 2, 9, 10 проводится особою, яка заповнює Повідомлення та здійснюється шляхом заповнення чотирикутника, розміщеного в кінці вказаних пунктів.
22. Відповідальною за достовірність наведеної у Повідомленні інформації, є особа, що заповнила Повідомлення.
23. Повідомлення зберігаються протягом 1 року.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Нравится? Лайкни!
|