ФормаN 5-ФМ. ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ВЗЯТТЯ ФІНАНСОВОЇ ОПЕРАЦІЇ НА ОБЛІК АБО ПРО ВІДМОВУ ВІД ВЗЯТТЯ НА ОБЛІК ДЕРЖФІНМОНІТОРИНГОМ
25.04.2016, 11:57
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
29 січня 2016 року N 24
Зразок бланку (приклад шаблону) повідомлення:
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ УКРАЇНИ
вул. Білоруська, 24, м. Київ, 04655, МСП655, Україна,
тел.: 380(44)5941620, e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua
"___" ____________ 20__ N ___/___
N 5-ФМ
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(скорочене найменування суб'єкта первинного фінансового моніторингу або відокремленого підрозділу, для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(місцезнаходження або місце проживання суб'єкта первинного фінансового моніторингу або відокремленого підрозділу)
ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ВЗЯТТЯ ФІНАНСОВОЇ ОПЕРАЦІЇ НА ОБЛІК АБО ПРО ВІДМОВУ ВІД ВЗЯТТЯ НА ОБЛІК ДЕРЖФІНМОНІТОРИНГОМ
1. Повне найменування суб'єкта первинного фінансового моніторингу або відокремленого підрозділу (далі - СПФМ), для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Код за ЄДРПОУ СПФМ (для фізичної особи - реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта)*:
3. Обліковий ідентифікатор СПФМ:
4. Номер повідомлення про фінансові операції від СПФМ:
5. Кількість фінансових операцій у повідомленні:
6. Дата одержання повідомлення Держфінмоніторингом:
___.___.______
(день, місяць, рік)
7. Дата взяття на облік ___.___.______
8. Дата відмови у взятті на облік ___.___.______
Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які взято на облік у Держфінмоніторингу
Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які не взято на облік у Держфінмоніторингу
Додаток 1
Додаток 2
Додаток 3
________________________
(посада)
____________________
(підпис)
М. П.
_______________________
(П. І. Б.)
Додаток 1 до повідомлення N ________________
1. Порядковий номер фінансової операції в повідомленні
2. Порядковий номер реєстрації фінансової операції в реєстрі
3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Додаток 2 до повідомлення N ________________
1. Порядковий номер фінансової операції в повідомленні
2. Порядковий номер реєстрації фінансової операції в реєстрі
3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Додаток 3 до повідомлення N ________________
1. Порядковий номер фінансової операції в повідомленні
2. Порядковий номер реєстрації фінансової операції в реєстрі
3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
