Додаток 2
до Державного стандарту стаціонарного догляду за особами, які втратили здатність до самообслуговування чи не набули такої здатності
(пункт 2 розділу IV)

Інформація про отримувача соціальної послуги

Прізвище, ім'я, по батькові: _______________________________________________________________

Вік: __________________________________________________________________________________

Стать: ________________________________________________________________________________

Сімейний стан: ________________________________________________________________________

Мова спілкування: _____________________________________________________________________

Інвалідність, група: _____________________________________________________________________

Ступінь індивідуальної потреби в наданні соціальної послуги стаціонарного догляду: ______________________________________________________________________________________

Додаткова інформація про отримувача соціальної послуги (за наявності):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата звернення: _______________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові надавача соціальної послуги (установа):
_____________________________________________________________________________________

Інформація щодо необхідності залучення інших фахівців: _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Соціальна послуга

Заходи, що складають зміст соціальної послуги

Ресурси (обладнання, технічні засоби реабілітації, інвентар, витратні матеріали)

Періодичність й термін виконання (час, що витрачається на виконання заходу)

Виконавці

1

2

3

4

5

1. Стаціонарний догляд

Моніторинг / поточне оцінювання результатів, перегляд індивідуального плану (дата проведення, підпис)

Надавач соціальної послуги
(підпис)

Отримувач соціальної послуги
(підпис)

____________
* Персональні дані використовуються з метою надання соціальної послуги стаціонарного догляду, захищаються і обробляються відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".