Додаток 25
до Порядку казначейського обслуговування місцевих бюджетів

                                                                                                         за ____________ 20__ р.

Коди

Установа _______________________________________________________________________________________ за ЄДРПОУ

Територія _______________________________________________________________________________________ за КОАТУУ

Організаційно-правова форма господарювання _______________________________________________________ за КОПФГ

Код та назва типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів ____________________________
Код та назва програмної класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів (код та назва Типової програмної класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів / Тимчасової класифікації видатків та кредитування для бюджетів місцевого самоврядування, які не застосовують програмно-цільового методу) _____________________________

Періодичність: місячна, квартальна, річна.
Одиниця виміру: грн, коп.

Джерело отримання коштів

Залишок на початок звітного року на рахунках бюджетних установ

Перераховано залишок

Надійшло коштів за звітний період (рік)

Касові видатки за звітний період (рік)

Залишок на кінець звітного періоду (року) на рахунках бюджетних установ

1

2

3

4

5

6

Кошти, отримані як субвенція з державного бюджету

Кошти, отримані з місцевого бюджету

Разом

Керівник

___________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

___________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали, прізвище)

"___" _____________ 20___ року