ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
13 лютого 2015 року N 67
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
від 28 грудня 2015 року N 1203)

N з/п

Найменування (прізвище, ім'я, по батькові)
суб'єкта господарювання (юридична або фізична особа - підприємець)

Прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта господарювання

Найменування територіального органу Державної фіскальної служби України

Прізвище, ім'я, по батькові керівника територіального органу Державної фіскальної служби України

Загальна сума податкового боргу суб'єкта господарювання, тис. грн

державний бюджет

місцевий бюджет

1

2

...