Додаток 3
до Порядку оформлення, обліку, видачі спеціальних жетонів поліцейським
(пункт 2 розділу III)

N
з/п

Спеціальний жетон з індивідуальним номером

Прізвище

Ім'я

По батькові

Число, місяць, рік народження

Найменування органу, номер і дата наказу про призначення на посаду в поліцію та закріплення спеціального жетона

Найменування органу, номер і дата наказу про закріплення нового жетона
(заповнюється в разі втрати спеціального жетона)

Найменування органу, номер і дата наказу про звільнення зі служби в поліції

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10