Додаток 2
до Умов зайняття народною медициною (цілительством)
(підпункт 9 пункту 3)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові Цілителя)
__________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта*)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові пацієнта або законного представника)
одержав(ла) у Цілителя _________________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові Цілителя)
інформацію про характер мого захворювання, особливості його перебігу.

Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість
_____________________________________________________________________________________
                                           (оздоровлення, профілактики, діагностики чи лікування (необхідне зазначити))
та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного Цілителем режиму в процесі лікування.

Зобов'язуюсь негайно повідомляти Цілителя про будь-яке погіршення самопочуття.

Я поінформований(а), що недотримання рекомендацій та призначень Цілителя може ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані мого здоров'я.

Мені надали в доступній формі інформацію про метод(и) народної медицини (цілительства)
_____________________________________________________________________________________
                        (аромотерапія, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика, мануальна терапія, точковий масаж,
                                                     Су-Джок терапія неінвазивна, фітотерапія (необхідне зазначити))

Я мав(ла) можливість ставити будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану мого здоров'я та методу(ів) народної медицини (цілительства) та одержав(ла) на них відповіді.

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

Я, _____________________________________________, даю згоду на проведення _______________
      (прізвище, ім'я, по батькові пацієнта або законного представника)
_____________________________________________________________________________________
                                        (оздоровлення, профілактики, діагностики чи лікування (необхідне зазначити))
Цілителем __________________________________________________ щодо застосування такого(их)
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові Цілителя)
методу(ів) народної медицини (цілительства)
_____________________________________________________________________________________
                        (аромотерапія, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика, мануальна терапія, точковий масаж,
                                                       Су-Джок терапія неінвазивна, фітотерапія (необхідне зазначити))

Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

____________
(дата)

_________________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові пацієнта
або законного представника)

Примітка.

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення оздоровлення, профілактики, діагностики і лікування Цілителем заповнюється виключно пацієнтом або законним представником та зберігається 25 років.