Додаток 6
до Порядку пільгового реабілітаційного, санаторно-курортного лікування, оздоровлення та відпочинку в медичних реабілітаційних центрах, санаторіях, будинках відпочинку, пансіонатах та оздоровчих закладах Міністерства внутрішніх справ України поліцейських, деяких інших категорій осіб та членів їх сімей
(пункт 4 розділу III)

Номер рішення про направлення на медичну реабілітацію

Прізвище, ім'я, по батькові

МВК закладу охорони здоров'я МВС

Місце служби, спеціальне звання та посада

МРЦ (ЛВЛ), до якого(ї) особа направляється

Термін медичної реабілітації (з ________ по _______)

Діагноз