Додаток 3
до Інструкції про порядок видачі Генеральною прокуратурою України посвідчень учасника бойових дій і відповідних нагрудних знаків
(пункт 13)

N
з/п

Військове звання

Прізвище, ім'я, по батькові

Посада та місце служби

Підстава для визначення учасником бойових дій

1

2

3

4

5

N, дата протоколу комісії

Серія та номер посвідчення

Дата і підпис про отримання

Серія і номер листів талонів

Дата і підпис про отримання

1

2

3

4

5