Додаток 1
до Умов зайняття народною медициною (цілительством)
(підпункт 2 пункту 3)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові Цілителя)
__________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта*)

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта ______________________________________________________

Стать: чоловіча, жіноча                             Дата народження ___________________________________
             (необхідне підкреслити)                                                                                                (число, місяць, рік)

Телефон (робочий, мобільний, домашній) _________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________________

Причина звернення ____________________________________________________________________

Об'єктивний стан пацієнта ______________________________________________________________

Супутні захворювання _________________________________________________________________

Метод(и) народної медицини (цілительства), що буде(уть) застосовуватись
_____________________________________________________________________________________
                        (аромотерапія, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика, мануальна терапія, точковий масаж,
                                                          Су-Джок терапія неінвазивна, фітотерапія (необхідне зазначити))

Щоденник

Дата звернення

Метод(и) народної медицини (цілительства), який(і) застосовувався(лися) Цілителем та його (їх) тривалість (аромотерапія**, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика***, мануальна терапія****, точковий масаж, Су-Джок терапія неінвазивна****, фітотерапія**)

Рекомендації, призначення та підпис Цілителя

Підпис пацієнта про ознайомлення з рекомендаціями та призначеннями, що надав Цілитель

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

** Зазначається назва лікарської рослини.

*** Зазначається, який метод застосовувався.

**** Зазначається, в яких частинах тіла застосовувався метод.

Строк зберігання цієї медичної картки - 25 років.